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mit Autoren- und Stichwortsuche Der Einfluß der Adipositas auf das
Koronarrisiko und seine Beeinflußbarkeit durch
gewichtsreduzierende Maßnahmen Lechleitner M
Journal für Kardiologie - Austrian
Journal of Cardiology 1999; 6 (2)
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74J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2
Der Einfluß der Adipositas auf das Koronarrisiko und seine Beeinflußbarkeit durch gewichts-
reduzierende Massnahmen
M. Lechleitner
Die Adipositas stellt als solche einen Risikofaktor für die koronare Herzerkrankung (KHK) dar, trägt jedoch auch zur Manifestation einer Reihe weiterer Risikofaktoren, wie der Hypertonie, Diabetes mellitus und Dyslipidämie, bei. Ein 10 %iger Anstieg des Körpergewichts geht bei Männern mit einer 13 %igen Zunahme des KHK-Risiko einher. Bei Frauen konnte die Nurses Health Study aufzeigen, daß pro kg Körpergewichtszunahme eine 3 %ige Zunahme des KHK-Risikos zu beobachten ist. Bereits eine Gewichtsabnahme von 10 % führt zur Reduktion der hypertonen Blutdruckwerte und Verbesserung der metabolischen Befunde. Die Basis in der gewichtsreduzierenden Therapie stellt die Einhaltung einer fettarmen kalorienreduzierten Ernährung dar, sowie die Steigerung der körperlichen Aktivität. Zumindest kurzfristig kann der Einsatz intestinaler Lipasehemmer zusätzlich zur fettarmen Diät den therapeutischen Erfolg intensivieren. Langfristig erfordert die Behandlung adipöser Patienten und Aufrechterhaltung des erzielten Gewichtsverlusts eine enge Zusammenarbeit von Ärzten, Ernährungsberatern und Psychologen, um das kardiovaskuläre Risiko und die daraus entstehenden Kosten zu reduzieren.
Obesity is itself strong a risk factor for coronary artery disease (CAD), but also predisposes to several other cardiovascular risk factors, including hypertension, diabetes mellitus and dyslipidaemia. A 10 % increase in body weight increases the cardiovascular risk in men for 13 %. The Nurses Health Study showed that each kg increase in body weight increases the cardiovascular risk in women for 3 %. A modest weight reduction of about 10 % results in a lowering of hypertensive blood pressure values and improvement of metabolic risk factors. Therapy of obesity is mainly based on a hypocaloric fat-reduced diet and physical activity. At least for a short period the addition of intestinal lipase inhibitors is able to intensify the weight reducing effect. A close co-operation of physicians, dietitians and psychologists seems to be of advantage to increase the efficiancy of weight reducing therapy and to maintain the therapeutic effect also with respect to a reduction of the cardiovascular risk and its increasing costs.
J Kardiol 1999; 6: 74–8.
D
ie Adipositas ist nicht als primär kosmetisches Problem zu definieren, sondern stellt eine Erkrankung dar, die die Gesamtmorbidität und Mortalität stark beeinflußt. Das Risiko zur Entwicklung von Folgeerkrankungen, wie Diabetes mellitus Typ II, Hypertonie und koronare Herzerkrankung (KHK), steigt bei einem Body Mass Index (BMI) von 30 kg/m2 steil an, sodaß spätestens bei diesem Ausmaß an Über- gewicht gewichtsreduzierende therapeutische Maßnahmen angezeigt sind. Die Häufigkeit der Adipositas nahm in den letzten Jahrzehnten deutlich zu, und in Westeuropa sind derzeit durchschnittlich 15% der Bevölkerung adipös, d. h.
ihr BMI liegt über 30 kg/m2 (normal: BMI 18,5–24,9 kg/
m2). Neben dem persönlichen Schicksal des Betroffenen sind die Auswirkungen der Adipositas auf die Gesund- heitskosten erheblich, z.B. wurde in den USA erhoben, daß bei ca. 400.000 Koronartodesfällen 77.000 durch Adipositas bedingt sind [1]. Im folgenden Artikel wird ein Überblick über epidemiologische Daten hinsichtlich der Korrelation der Adipositas zur KHK gegeben, sowie die bekannten pathophysiologischen Mechanismen, die zur Manifestati- on der Gefäßerkrankung beitragen, zusammengefaßt. Der günstige Einfluß gewichtsreduzierender therapeutischer Maßnahmen auf das Koronarrisiko werden einschließlich aktueller medikamentöser Therapiemöglichkeiten darge- stellt.
Epidemiologische Daten Bereits die Framingham Studie konnte in Uni- und Multi- varianzanalysen nachweisen, daß die Adipositas einen unabhängigen Risikofaktor für die KHK darstellt [2]. Uni- varianzanalysen der Framingham-Studie ergaben, daß die Zunahme des Körpergewichts mit der Inzidenz der KHK, des Myokardinfarkts, dem Apoplexierisiko und dem plötz- lichen Herztod positiv korreliert. Bei Männern ist die Adipositas nach Alter und Dyslipidämie der 3.-wichtigste Risikofaktor für die KHK, und ein 10%iger Anstieg des
Körpergewicht geht mit einem 13 %igen Anstieg des KHK- Risikos bei Männern einher, sowie mit einem 8 %igen Anstieg bei Frauen.
Die Nurses Health Studie, die über 100.000 Frauen inkludierte und deren mittlere Beobachtungsdauer 14 Jah- ren betrug, konnte nachweisen, daß bei einer Gewichts- zunahme nach dem 18. Lebensjahr pro kg Körpergewicht eine 3,1%ige Zunahme des KHK-Risikos zu beobachten ist [3]. Bei einem BMI zwischen 25 und 28,9 kg/m2 verdop- pelt sich das KHK-Risiko, und über 29 kg/m2 liegt das Risiko 3 x höher als bei einem BMI von 21 kg/m2 und darunter.
Die Daten der Nurses Health Studie bestätigten somit die Bedeutung des Risikofaktors Übergewicht für die KHK, denn auch nach Exklusion der Risikofaktoren Hypercholesterin- ämie und Diabetes blieb diese positive Korrelation beste- hen.
Die Normative Aging Study [4] hatte zum Ziel, den Ein- fluß verschiedener kardiovaskulärer Risikofaktoren auf das Gefäßrisiko bei 1396 Männern über einen Zeitraum von 15 Jahren zu untersuchen. Dabei zeigte sich, daß bei Män- nern, die eine ausgeprägte Gewichtszunahme aufwiesen, auch eine deutliche Zunahme der Plasmalipidwerte, des Blutzuckers, der Harnsäure und der Blutdruckwerte zu be- obachten war. Diese epidemiologischen Untersuchungen weisen darauf hin, daß die Adipositas bereits als solche einen Risikofaktor für die KHK darstellt, aber auch mit ei- ner Reihe weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren assozi- iert ist.
Pathogenese Neben dem Absolutwert des Übergewichts, definiert durch den BMI, kommt dem Fettverteilungsmuster im Hin- blick auf das Gefäßrisiko eine wichtige Bedeutung zu. Vor allem die abdominelle Form der Adipositas zeigt ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen, wie unter an-
Von der Universitätsklinik für Innere Medizin Innsbruck.
Korrespondenzadresse: Univ.-Prof. Dr. med. Monika Lechleitner, Universitätsklinik für Innere Medizin Innsbruck, A-6020 Innsbruck, Anichstraße 35
Namenlos-9
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75 J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2 derem in der Framingham Studie [2], der Honolulu Heart
Studie [5] und der Paris Prospective Studie [6] nachgewie- sen werden konnte. Als Maß für die Fettverteilung gilt die waist-to-hip ratio (Verhältnis Taille/Hüfte: pathologisch bei Frauen > 0,8, bei Männern über 1,0). Aus kürzlich publi- zierten Untersuchungen geht hervorgeht, daß bereits dem Bauchumfang allein ein prädiktiver Wert hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos zukommt [7] und das Gefäßrisiko ab einem Bauchumfang von über 88 cm bei Frauen und über 102 cm bei Männern deutlich ansteigt.
Pathogenetisch führt die abdominelle Form der Adiposi- tas mit ihrem vermehrten Umsatz an freien Fettsäuren, so- wie über die Synthese von Tumornekrosis-Faktor alpha [8]
und Leptin [9] im Fettgewebe, zur Insulinresistenz, und damit zur pathophysiologischen Kaskade des metabolischen Syndroms [10, 11, 12]. Die wichtigsten Teilsymptome des metabolischen Syndroms sind neben Übergewicht, Insulin- resistenz und Hyperinsulinämie, die Dyslipidämie, Hyper- tonie und das Vorliegen einer Hyperkoagulabilität. Bei Hin- zutreten einer gestörten Insulinsekretion kommt es zur Manifestation des Diabetes mellitus Typ II, der mit einer deutlichen Zunahme des kardiovaskulären Risikos verbun- den ist.
So zeigen die Ergebnisse der Framingham-Studie eine Verdopplung des KHK-Risikos bei Auftreten eines manife- sten Diabetes mellitus Typ II [2]. Die Nurses Health Study [3] wies nach, daß sich das Risiko für einen DM II, unab- hängig von der Familienanamnese, bei Frauen verdoppelt, falls eine Gewichtszunahme von 5–7 kg nach dem 18. Le- bensjahr auftritt. Die starke Korrelation zwischen Adipositas und Diabetes mellitus Typ II zeigt sich auch im Umstand, daß 90% aller Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose- stellung des Diabetes übergewichtig sind.
Die Adipositas begünstigt das Auftreten einer Dyslipid- ämie, und eine 10 %ige Zunahme des Körpergewichts führt zu einer Zunahme des Serumcholesterins um 12 mg/dL.
Bei Vorliegen einer Insulinresistenz findet sich typischer- weise ein besonders atherogener Lipoproteinphänotyp mit einer Erhöhung der Triglyzeride, Reduktion des HDL-Cho- lesterins und dem Auftreten kleiner, dichter LDL-Partikel [13].
Die Hyperkoagulabilität als Teilsymptom des metaboli- schem Syndroms wird insbesondere durch eine Zunahme von Fibrinogen und des Plasminogen Aktivator (PAI)-1 her- vorgerufen, welcher eine starke Korrelation zum Koronar- risiko aufweist [14].
Auch die Hypertonie steht in engem pathophysiologi- schen Zusammenhang zur Insulinresistenz [12], die eine vermehrte tubuläre Na-Retention, einen erhöhten Sympa- thikotonus, eine gestörte endotheliale Dysfunktion, sowie eine vermehrte Angiotensinogenproduktion im Fettgewe- be bewirkt. Die Framingham-Studie konnte nachweisen,
daß sowohl der systolische, wie auch der diastolische Blut- druck mit zunehmendem Körpergewicht ansteigen [2], wobei eine Gewichtszunahme von 4,5 kg den systolischen Blutdruck um durchschnittlich 4 mmHg erhöht. Die Hyper- tonie bewirkt eine Zunahme des KHK-Risikos um das 3- fache und des Apoplexierisikos um das 7-fache [15]. Die Community Hypertension Evaluation Clinic Study [16]
konnte nachweisen, daß übergewichtige Personen im Alter zwischen 40–64 Jahren eine 50% höhere Wahrscheinlich- keit für die Entwicklung einer Hypertonie aufzeigen, als solche im Normalgewichtsbereich. Adipositas und Hyper- tonie führen darüberhinaus zur exzentrischen Hypertrophie des linken Ventrikels und diastolischen Dysfunktion [17], verbunden mit einem erhöhten Risiko für Rhythmus- störungen.
Therapie Die epidemiologischen Daten und Erkenntnisse über pathophysiologische Zusammenhänge bestätigen eindeu- tig die Korrelation zwischen Übergewicht und erhöhtem kardiovaskulärem Risiko. Führt jedoch eine Reduktion des Körpergewichts auch zur Abnahme dieses Risikos?
Bereits eine Gewichtsabnahme von 10% bewirkt eine signifikante Reduktion der Blutdruckwerte [18] (Tab. 1), verbessert die Insulinresistenz [19, 20] und damit die Dys- lipidämie [21], und führt zu einer Abnahme der Hyper- koagulabilität [22]. Aus den Ergebnissen der Nurses Health Studie geht hervor, daß eine Gewichtsabnahme von 5%
das Diabetesrisiko um 50 % verringert [23], und bei einer Gewichtsabnahme von 10 kg die Lebenserwartung um 35%
zunimmt [24].
Basis aller gewichtsreduzierenden Maßnahmen ist die Einhaltung einer fettreduzierten kalorienarmen Ernährung (20 kcal/kg Zielgewicht/Tag). Eine Steigerung der körperli- chen Aktivität ist bei ausgeprägtem Übergewicht schon im Hinblick auf die meist bestehenden Begleit- und Folge- erkrankungen der Adipositas meist nur bedingt möglich, und auch kaum in der Lage, effizient den Kalorienumsatz zu steigern. Regelmäßiges Training besitzt jedoch bekann- termaßen einen günstigen Einfluß auf kardiovaskuläre Risikofaktoren, mit einer Reduktion der Insulinresistenz, Zunahme des HDL-Cholesterins und Reduktion der Blut- druckwerte.
Effektive und nebenwirkungsarme medikamentöse The- rapiemaßnahmen standen bis September 1998 dem Arzt nicht zur Verfügung, da die Serotonin Re-uptake Hemmer Dexfenfluramin und Fenfluramin wegen der potentiellen Gefahr von Nebenwirkungen, wie Auslösung einer pulmo- nalen Hypertonie und Herzklappenveränderungen in Kom- bination mit Amphetaminen, durch die Herstellerfirmen vom Markt gezogen wurden [25]. Seit September 1998 steht der intestinale Lipasehemmer Orlistat zum Einsatz in der gewichtsreduzierenden Therapie zur Verfügung. Orlistat reduziert die Fettresorption aus dem Darm, und damit die Energieaufnahme. In einer Tagesdosis von 3x120 mg führt Orlistat zu einer Reduktion der Fettresorption um ca. 30%
[26]. Die Verabreichung von Orlistat ist jedoch nur bei gleichzeitiger Einhaltung einer fettarmer Diät sinnvoll, nicht nur zur Optimimierung der Gewichtsabnahme, sondern auch wegen der Gefahr des Auftretens von öligen Durch- fällen als Nebenwirkung dieser Therapie. Bei längerfristi- ger Therapie mit Orlistat (über 6 Monate) ist deshalb die Substitution von fettlöslichen Vitaminen angezeigt.
In einer kürzlich publizierten europäischen Multicenter Studie, die 743 adipöse Patienten inkludierte, konnte ge- Tabelle 1: Gewichtsabnahme und Reduktion der Blutdruckwerte
Gewichtsabnahme Reduktion Reduktion
systolischer RR diastol. RR
(kg) (mmHg) (mmHg)
5 7–13 4–9
7 12–16 7–10
7,4 13 10
10,5 26–38 20–23
76
76J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2 zeigt werden, daß die Therapie mit Orlistat über einen Zeit- raum von 12 Monaten zu einer Gewichtsabnahme von 10 % gegenüber 6% in der Placebogruppe führte [26] (Abb. 1).
Nach 2 Jahren wies die mit Orlistat behandelte Gruppe einen doppelt so großen Gewichtsverlust wie die Placebo- gruppe (8,1% gegenüber 4,5%) auf. Die Behandlung mit Orlistat führte nicht nur zur ausgeprägteren Gewichtsab- nahme, auch die kardiovaskulären Risikofaktoren Gesamt- cholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Nüchtern- blutzucker und Seruminsulinspiegel nahmen gegenüber der Placebogruppe signifikant ab (Abb. 2, 3). Orlistat bewirkt auch bei diabetischen Patienten eine effektive Gewichts- abnahme [27], und die Verbesserung der Stoffwechsellage zeigte sich in der möglichen Reduktion der antidiabetischen Therapie. Die Indikation zur Orlistat-Therapie ist grund- sätzlich ab einem BMI über 30 kg/m2 gegeben, bzw. bei einem BMI über 28 kg/m2 mit Folgeerkrankungen (wie Hypertonus), wobei die Pflichtversicherungen in Österreich erst ab einem BMI über 40 kg/m2, und somit bei Vorliegen einer extremen Adipositas, die Kosten übernehmen.
Daß übergewichtige Diabetiker im Hinblick auf ihr Gefäßrisiko und die Überlebensdauer erfolgreich mit Metformin behandelt werden können, wurde durch die Er- gebnisse der kürzlich publizierten UK Prospective Diabe- tes Study (UKPDS) bestätigt [28]. Die Therapie mit Metformin bewirkte bei übergewichtigen Diabetikern eine
signifikante Reduktion der Gesamtmortalität, der Diabetes- assoziierten Sterblichkeit und des Myokardinfarktrisikos.
Wie zahlreiche Studienergebnisse zeigen, ist bereits durch eine geringgradige Gewichtsabnahme von 5–10%
eine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Risikofakto- ren zu erreichen, die Stabilisierung dieses therapeutischen Erfolgs ist in der klinischen Praxis jedoch ein häufig zu beob- achtendes Problem. Für den Einsatz gewichtsreduzierender Medikamente, wie Orlistat, bestehen nur Erfahrungen über eine begrenzte Anwendungszeit. Langfristig muß die Be- handlung adipöser Patienten, und damit die Vermeidung der Folgeerkrankungen und Reduktion der daraus entste- henden Kosten, eine regelmäßige Betreuung durch Ärzte, Ernährungsberater und Psychologen einbeziehen.
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Abbildung 1: Gewichtsreduktion unter Orlistat
Abbildung 2: Reduktion von LDL-Cholesterin unter Orlistat
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Abbildung 3: Reduktion der Nüchternblutzuckerwerte unter Orlistat
