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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
Wertaschnigg D
Präeklampsie – „Life-Long Risk“ für Mutter und Kind
Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2015; 33 (1) (Ausgabe für Österreich), 6-8
Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2015; 33 (1)
(Ausgabe für Schweiz), 8-10
Hölzern, vermischt mit dem wohlriechenden Harz der Schwarzföhre,
ihrem »Pech«. Vieles sammeln wir wild in den Wiesen und Wäldern unseres Bio-Bauernhofes am Fuß der Hohen Wand, manches bauen wir eigens an. Für unsere Räucherkegel verwenden wir reine Holzkohle aus traditioneller österreichischer Köhlerei.
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»Feines Räucherwerk
aus dem «
» Eure Räucherkegel sind einfach wunderbar.
Bessere Räucherkegel als Eure sind mir nicht bekannt.«
– Wolf-Dieter Storl
yns
thetische
Z u sOHNEätze
33. Jahrgang, 1/2015
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Präeklampsie –
„Life-Long Risk“ für Mutter und Kind
D. Wertaschnigg
„Die Gestose ist eine Erkrankung der Schwangerschaft, deren einzig kausale Therapie die Entbindung ist und nach dem Wochenbett folgenlos abheilt […]“ [1].
Die auch bis vor wenigen Jahren noch weit verbreitete Annahme, dass dieses schwangerschafts- und vor allem schwan- gerenspezifi sche Problem nach der Ent- bindung keinen Krankheitswert mehr be- sitzt, ist längst überholt. Vielmehr scheint die Präeklampsie einen lebenslangen „Im- pact“ nicht nur auf die Schwangere, son- dern auch auf das Kind zu haben.
Die mittlerweile veraltete Bezeichnung
„Schwangerschaftsvergiftung“ beruhte auf falschen Vorstellungen über die Ursache, wenngleich die Ätiologie der Präeklam psie auch heute noch nicht vollständig geklärt ist. Die Pathophysiologie wird in der ab- normen Plazentation während der ersten Schwangerschaftshälfte gesehen, wo eine insuffi ziente Zytotrophoblasteninvasion zu einer verminderten Umwandlung der müt- terlichen Spiralarterien und somit unzurei- chenden Widerstandserniedrigung im Ge- fäßsystem führt. Die Konsequenzen dieser plazentaren Minderperfusion sind Ischä- mie, Nekrose, Apoptose und in weiterer Fol- ge eine Plazentadysfunktion. In den letz- ten Jahren wurde zur besseren Diagnose- stellung und Prognoseabschätzung die kli- nische Forschung auf die Bestimmung von plazentaren Wachstumsfaktoren fokussiert.
Die derzeit in der klinischen Routine am häufi gsten angewendeten Marker sind die Proangiogenesefaktoren PAPP-A („pregnan- cy-associated plasma protein-A“) und PLGF („placental growth factor“) sowie der Anti- angiogenesemarker sFlt-1 („soluble fms- like tyrosine kinase 1“) [2].
Im Falle einer insuffi zienten Plazenta tion besteht ein zur Antiangiogenese hin ver-
schobenes Ungleichgewicht dieser Serum- marker, und zwar bereits Wochen vor dem Auftreten klinischer Symptome. Ein Gleich- gewicht dieser Faktoren ist notwendig, um die Endothelfunktion im mütterlichen Ge- fäßsystem zu gewährleisten. Eine Dysbalan- ce hingegen führt im Laufe der Schwanger- schaft zur klinischen Manifestation des in- kompetenten Endothels: Vasokonstriktion führt zu Bluthochdruck, die erhöhte Wand- permeabilität zur Ausbildung von Ödemen und Proteinurie. Der Fetus selbst zeigt durch die eingeschränkte Plazentafunk tion unterschiedliche Ausprägungsgrade der Wachstumsrestriktion IUGR.
Histologische Untersuchungen aus Spi- ralarterien von präeklamptischen Schwan- geren haben ergeben, dass es sich hierbei um eine akute Arteriose – eine Frühform der Arteriosklerose – handelt [3]. Sowohl die Arteriosklerose als auch die Präeklampsie sind Entzündungsreaktionen des Gefäßen- dothels und gehen mit erhöhtem Nachweis von proinfl ammatorischen Zyto kinen und Angiogenesefaktoren einher. Weiters schei- nen sowohl die Präe klampsie als auch die Arteriosklerose überlappende Risikofakto- ren wie chronische Hypertonie, Adipositas und Diabetes zu haben. Aber auch ohne prä- disponierende Risikofaktoren haben Frau- en mit einer positiven Anamnese einer Pla- zentadysfunktion ein signifi kant höheres Ri- siko für die Entwicklung einer Hypertonie, für Schlaganfall, koronare Herzerkrankung und Thromboembolien. Es ist noch nicht geklärt, ob die Präeklampsie einen unabhän- gigen Risikofaktor für die Entstehung einer Arteriosklerose darstellt oder aber ob durch die Präeklampsie eine bereits vorbestehende Prädisposition für Arteriosklerose vorüber- gehend demaskiert wird.
Interessante Erkenntnisse wurden bei der Untersuchung des Gefäßwiderstands und
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7 der „arterial stiffness“ gewonnen: Schwan-
gere mit Präeklampsie zeigen einen signi- fi kant erhöhten peripheren Gefäßwider- stand sowie erhöhten peripheren diastoli- schen Blutdruck. Die arterielle Compliance ist deutlich vermindert und die verstärkte Vasokonstriktion führt zu einem erhöhten zentralen Druck in der Aorta. Sonographi- sche Untersuchungen haben eine verdick- te Intima-Media-Schicht im arteriellen Ge- fäßsystem zeigen können, so wie sie typi- scherweise bei Patienten mit kardiovasku- lären Erkrankungen zu fi nden ist. All diese beschriebenen Gefäß- und Kreislaufverän- derungen bei präeklamptischen Patientin- nen fi nden wir bereits im ersten Trimenon und diese sind auch noch bis zu einem Jahr nach der Entbindung nachzuweisen.
Weiters konnte in einer prospektiven Kohortenstudie gezeigt werden, dass jene Frauen, welche eine hypertensive Schwan- gerschaftserkrankung entwickeln, bereits vor der Schwangerschaft eine erhöhte
„pulsed wave velocity“ als Ausdruck ei- ner erhöhten „arterial stiffness“ und somit verminderten Gefäßcompliance haben [4].
Manche Frauen scheinen eine Prädisposi- tion zur Endotheldysfunktion zu haben, die dann in der Schwangerschaft durch die Pla- zenta getriggert wird und als Präeklampsie klinisch manifest erscheint. Die Schwan- gerschaft wirkt somit nicht nur als vorüber- gehender Stressfaktor, sondern auch als Testlauf für das spätere Leben.
15 % aller Frühgeburten in Deutschland sind die Folge von hypertensiven Schwan- gerschaftserkrankungen. Die Kombination von vorzeitiger Entbindung und intraute- riner Wachstumsrestriktion IUGR führt zu einer deutlich erhöhten perinatalen Mor- talität. Die intrauterine Mangelversorgung führt im Vergleich zu eutrophen Frühge- burten außerdem zu einer signifi kanten Er- höhung der Langzeitmorbidität. David Bar- ker hat bereits in den 1980er-Jahren postu- liert, dass die plazentare Mangelversorgung einen chronischen Stress darstellt und ei- nen Adaptierungsprozess beim Fetus aus- löst, der so ein Überleben im Mutterleib er- möglicht [5]. Dieser Anpassungsmechanis- mus wird auch als „fetal programming“ be- zeichnet und stellt bei diesen dystrophen Neugeborenen die Grundlage für ein ho- hes Risiko für metabolische Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie und Adipositas sowie Folgeerkrankungen wie In- sult und koronare Herzerkrankung dar [6,
7]. Wie bei präeklamptischen Schwange- ren konnte auch bei diesen Mangelernähr- ten bereits im Neugeborenenalter eine ver- dickte Intima-Media-Schicht als „Frühform“
der Arteriosklerose gemessen werden [8].
Der Mangel an Nährstoffen und chronischer Stress führen aber nicht nur zu einem nied- rigen Geburtsgewicht, sondern auch zu Ver- änderungen im fetalen Gehirn: Geringes Ge- hirnvolumen, veränderte Myelinisierungs- vorgänge, Gyrierungsabnormalitäten und Mikroinfarkte führen zu einem signifi kant schlechteren neurologischen Outcome.
Vor allem motorische Entwicklungsdefi - zite und Verhaltensauffälligkeiten im Sin- ne von Konzentrationsschwierigkeiten und Interaktions problemen verschlechtern zu- sätzlich die Langzeitprognose dieser Kinder.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Plazenta zwar die Schlüsselrolle in der Pathogenese der Präeklampsie spielt, aber die Beendigung der Schwangerschaft und damit die Entfernung der Plazenta aus der mütterlichen Zirkulation keine resti- tutio ad integrum erbringt. Vielmehr de- maskiert und triggert diese pathologische Schwangerschaft eine bestehende Endo- theldysfunktion und präsentiert sich als frühe Entzündungsreaktion der mütterli- chen Gefäßwand. Auch wenn die meisten Frauen nach der Schwangerschaft klinisch asymptomatisch erscheinen, sollte eine ent- sprechende Aufklärung über die Langzeit- morbidität erfolgen und eine engmaschige Weiterbetreuung durch eine Kooperation mit entsprechenden Fachdisziplinen ange- boten werden. Die fetale Programmierung bedingt ein erhöhtes Risiko dystropher Neugeborener für die Entwicklung meta- bolischer Erkrankungen und die schlech- te intrauterine Versorgung führt außerdem zu einem irreparablen Entwicklungsdefi zit der Gehirnstrukturen. In der Nachbetreu- ung muss deshalb besonderes Augenmerk auf die Entdeckung und Behandlung arte- riosklerotischer Risikofaktoren gesetzt wer- den. Weiters sollen diese Kinder durch ent- sprechende Frühförderung die Möglichkeit bekommen, kognitive und motorische Ent- wicklungsdefi zite zu verbessern.
LITERATUR:
1. Pfl eiderer A (Hrsg). Gynäkologie und Geburtshil- fe. Thieme, Stuttgart, 1995.
2. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004; 350: 672–83.
33. Jahrgang, 1/2015
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3. Staff AC, Dechend R, Pijnenborg R. Learn- ing from the placenta: acute atherosis and vascu- lar remodeling in preeclampsia – novel aspects for athero sclerosis and future cardiovascular health.
Hypertension 2010; 56: 1026–34.
4. Hale SA, Badger GJ, McBride C, et al. Prepreg- nancy vascular dysfunction in women who subse- quently develop hypertension during pregnancy.
Pregnancy Hypertens 2013; 3: 140–5.
5. Hales CN, Barker DJ, Clark PM, et al. Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64. BMJ 1991; 303: 1019–22.
6. Davis EF, Lazdam M, Lewandowski AJ, et al. Car- diovascular risk factors in children and young adults born to preeclamptic pregnancies: a systematic re- view. Pediatrics 2012; 129: e1552–61.
7. Kelly BA, Lewandowski AJ, Worton SA, et al. An- tenatal glucocorticoid exposure and long-term al- terations in aortic function and glucose metabo- lism. Pediatrics 2012; 129: e1282–90.
8. Skilton MR, Evans N, Griffi ths KA, et al. Aor- tic wall thickness in newborns with intrauterine growth restriction. Lancet 2005; 365: 1484–6.
Korrespondenzadresse:
Ộ Dr. Dagmar Wertaschnigg Universitätsfrauenklinik Salzburg PMU Salzburg
A-5020 Salzburg, Müllner Hauptstraße 48 E-Mail: [email protected]