P . b . b . G Z 0 2 Z 0 3 1 1 0 8 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z
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Rheumapatienten im OP und auf der Intensivstation: Worauf muss
geachtet werden?
Polster B, Mustak M
Journal für Mineralstoffwechsel &
Muskuloskelettale Erkrankungen
2013; 20 (3), 102-107
Hölzern, vermischt mit dem wohlriechenden Harz der Schwarzföhre, ihrem »Pech«. Vieles sammeln wir wild in den Wiesen und Wäldern unseres Bio-Bauernhofes am Fuß der Hohen Wand, manches bauen wir eigens an. Für unsere Räucherkegel verwenden wir reine Holzkohle aus traditioneller österreichischer Köhlerei.
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aus dem «
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– Wolf-Dieter Storl
yns
thetische
Z u sOHNEätze
102 J MINER STOFFWECHS 2013; 20 (3)
Rheumapatienten im OP und auf der Intensivstation:
Worauf muss geachtet werden?
B. Polster, M. Mustak
Kurzfassung: In den vergangenen Jahren hat das Verständnis für rheumatologische Krank- heitsbilder deutlich zugenommen. Dies ergibt sowohl bei geplanten als auch bei akuten Ein- griffen einige prä-, peri- als auch postoperativ zu berücksichtigende Aspekte, auf die im Folgenden eingegangen wird. Besonders wichtig ist eine genaue Risikoevaluierung und damit auch -mini- mierung.
Schlüsselwörter: prä-, peri- und postoperatives Management von Rheumapatienten
Abstract: Patients with Rheumatoid Diseas- es Around Surgery and at Intensive Care Units:
What Needs to be Considered? In recent years the understanding of rheumatic diseases has dramatically increased. Therefore some pre-,
peri-, and postoperative aspects, which will be discussed in the following, have to be consid- ered – in planned as well as in acute interven- tions. Particularly important is an accurate risk evaluation and minimization. J Miner Stoff- wechs 2013; 20 (3): 102–7.
Key words: pre-, peri-, and postoperative man- agement of patients with rheumatoid diseases
Präoperative Aspekte
Bei Erkrankungen aus dem rheumatologischen Formenkreis sollte man bedenken, dass sowohl durch die Erkrankung per se als auch durch die medikamentöse Therapie ein erhöhtes Ope- rations- und auch Infektionsrisiko besteht. Sind Operationen am Bewegungsapparat erforderlich, manchmal auch an meh- reren Lokalisationen, können durch gute Planung auch Kom- binationseingriffe durchgeführt werden. Die wichtigsten zu berücksichtigenden Aspekte sind im Folgenden aufgelistet.
Muskuloskelettale Veränderungen HWS
Eine Mitbeteiligung der HWS kann zu pseudobasilärer Impres- sion, atlantoaxialer Dislokation und subaxialen Instabilitäten führen. Bei der atlantoaxialen Subluxation ist der Abstand zwischen Atlas und Dens axis auf 4–10 mm vergrößert, da der Bandapparat zwischen C1 und C2 aufgrund der chronischen Entzündung zerstört wird. Folge ist eine Instabilität, die im Rahmen einer eventuellen Dislokation durch die Intubation zu einer Rückenmarkskompression und somit zu neurologischen Schäden führen kann. Subaxiale Instabilitäten beziehen sich auf alle unter C3 auftretenden Veränderungen (Abb. 1, 2).
BWS/LWS
Kyphosen oder Skoliosen können beträchtliche Lagerungspro- bleme verursachen. Beim Mb. Bechterew kommt es zudem zum Auftreten von Verknöcherungen des Längsbandes und zu Anky- losen. Dies führt unter anderem zu erschwerten Voraussetzun- gen bei Intubation sowie lokalen Anästhesieverfahren (Abb. 3).
HNO-Bereich
Im HNO-Bereich muss auf entzündliche Veränderungen des Temporo-Mandibulargelenks oder der Krikoarytenoid-Gelenke
im Kehlkopf geachtet werden, welche bei Intubation durch er- schwerte Mundöffnung oder auch Lagerung am OP-Tisch mas- sive Probleme verursachen können [1].
Extremitäten
Fixierte Gelenksdeformitäten bzw. Kontrakturen erschweren bestimmte Lagerungen oder machen diese gar nicht erst mög- lich (z. B. Schulterabduktion). Als Folge können sich Muskel- atrophien bzw. Myopathien entwickeln.
Eingelangt am 16. Jänner 2013; angenommen nach Revision am 11. März 2013 Aus der Abteilung für Rheumatologie und Osteologie, SMZ Süd – Kaiser-Franz- Josef-Spital, Wien
Korrespondenzadresse: Dr. Bianca Polster, Abteilung für Rheumatologie und Osteologie, SMZ Süd – Kaiser-Franz-Josef-Spital, A-1100 Wien, Kundratstraße 3;
E-Mail: [email protected]
Abbildung 1: Nativradiologische Veränderungen der HWS im Rahmen der CP: (A) Vergrößerte AAD mit Atlantoaxialarthritis, (B) Atlasstenose, (C) Osteochondrosen, (D) beginnende knöcherne Ankylose, (E) Instabilität mit Antelisthese, (F) Spondyl- arthrosen, (G) Dornfortsatzosteolysen. Aus: [Pallamar M, Friedrich M. Chronische Polyarthritis der Halswirbelsäule. J Miner Stoffwechs 2006; 13: 3–9].
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
J MINER STOFFWECHS 2013; 20 (3) 103 Respirationstrakt
Anatomische Veränderungen, wie z. B. deutliche Skoliosen oder Verknöcherungen der Kostotransversalgelenke, können mit einer verminderten Beweglichkeit des knöchernen Thorax bzw. Steifheit der Rippen einhergehen und zu pathologischen Lungenfunktionsstörungen führen.
Systemische Erkrankungen, welche mit einer Lungenbeteili- gung einhergehen, wie etwa eine granulomatöse Polyangiitis oder der systemische Lupus erythematodes, aber auch eine Viel- zahl an anderen Autoimmunerkrankungen, müssen präoperativ eingehend im Hinblick auf mögliche intra- und postoperative Risiken bedacht werden. Sämtliche systemisch-rheumatischen Erkrankungen können mit interstitiellen Fibrosen sowie auch einer pulmonalen Hypertonie einhergehen [2].
Siehe Fallbericht 1.
Herz-Kreislauf-System
Etwa 40 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis weisen eine kardiale Beteiligung im Rahmen der Grunderkrankung auf, die sich durch Peri-/Myokarditis, Klappenveränderungen, intraven- trikuläre Leitungsstörungen bzw. pulmonale Hypertonie äußern können. Die rheumatoide Arthritis ist mit einer 60%igen Er- höhung des Risikos eines kardiovaskulären Todes im Vergleich mit der allgemeinen Bevölkerung verknüpft [3]. Dies ist be- dingt durch eine erhöhte Inzidenz an Herzinsuffizienzen, stum- men Myokardinfarkten bei KHK sowie plötzlichem Herztod [4]. Allein das Risiko einer KHK ist bei diesem Patientengut um das 6-Fache erhöht.
Als Ursachen hierfür gelten chronische Entzündungsvorgän- ge im Körper, eine erhöhte Vulnerabilität von Plaques, eine höhere arterielle Steifheit und auch ein generell erhöhter Fi-
brinogenspiegel. Auch die oft notwendige Einnahme von Gluko- kortikoiden erhöht das kardiovaskuläre Risiko. Dabei spielt sowohl die tägliche Dosierung als auch die Einnahmedauer eine Rolle [5].
Oft zeigen sich in der Echokardiographie eine normale Ejekti- onsfraktion, jedoch deutliche Zeichen einer Linksventrikelhy- pertrophie, sowie eine diastolische Dysfunktion. Bei Kollage- nosen ist ergänzend auf Herzrhythmusstörungen sowie das Auftreten einer Perikarditis zu achten. Auch beim Mb. Bechte- rew ist vor allem das Reizleitungssystem beeinträchtigt, sodass es zu Rhythmusstörungen und Blockbildern kommen kann.
Siehe Fallbericht 2.
Erwähnenswert ist eine generell erhöhte kardiovaskuläre Mor- talität bei Patienten mit niedrigem BMI, was beim rheumatolo- gischen Patienten oft der Fall ist und als „rheumatoid cachexia“
bezeichnet wird [6]. Dies ist Ausdruck eines veränderten Ener- gie- und Eiweißstoffwechsels, bei dem es auch zu einer erhöhten Produktion entzündlicher Zytokine und TNF-α kommt. Es besteht somit ein erhöhter Ruheenergieumsatz mit Verlust der Körper- masse, aber auch mit Zunahme der Steifigkeit der Gelenke.
Blut
Eine Anämie im Rahmen der chronischen Erkrankung kann verschiedene Ursachen haben. Die Einnahme von NSAR und ein damit verbundenes gastrointestinales Blutungsrisiko ist nur einer der möglichen Gründe. Die Entzündungsvorgänge füh- ren oft auch zu einer Reduktion des Eisenspiegels. Bei Kolla- genosen kann es im Rahmen der Krankheitsaktivität auch zu hämolytischen Anämien kommen. Daher muss darauf geach- tet werden, dass nicht jede Anämie transfusionspflichtig ist, oft hilft eine Etablierung bzw. Steigerung der Kortisondosis.
Abbildung 2: Deutliche Erweiterung der ventralen Atlantodentaldistanz. Aus:
[Wanivenhaus A. Die Halswirbelsäulenproblematik beim Patienten mit rheumatoider Arthritis. J Miner Stoffwechs 2006; 13: 18–22].
Abbildung 3: Verknöcherung des Längsbandes bei Mb. Bechterew. Bild: KFJ – Zen- tralröntgeninstitut.
104 J MINER STOFFWECHS 2013; 20 (3)
Weiters ist zu bedenken, dass eine immunsuppressive Thera- pie, die viele rheumatologische Patienten zur Stabilisierung ihrer Erkrankung erhalten, eine adäquate Immunantwort auf Infektionen verändern und auch per se zu Blutbildveränderun- gen führen kann. Zudem besteht bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen ein generell erhöhtes Thromboserisiko [7].
Siehe Fallbericht 3.
Niere
Ursachen einer Niereninsuffizienz beim Rheumapatienten sind vielfältig und reichen von langjährigem NSAR-Gebrauch bis hin zur Glomerulonephritis im Rahmen einer Kollagenose oder einer Amyloidose.
Gastrointestinaltrakt Leber
Durch Hepatotoxizität etlicher Medikamente wie MTX, Cyclo- phosphamid oder Sulfasalazin kann es zu Fibrosen, Hepato- megalie oder Hypoalbuminämie kommen.
Pankreas
Die Bauchspeicheldrüse kann im Rahmen einer Autoimmun- pankreatitis geschädigt sein.
Haut und Schleimhäute
Gerade durch lange Kortisoneinnahme kann es zu einer „Per- gamenthaut“ kommen, die bei kleinsten Manipulationen ver- letzt wird. An druckbelasteten Stellen der Subkutis befinden sich bei Patienten mit rheumatoider Arthritis eventuell auch Rheumaknoten, die man bei geplanten Eingriffen gleich mit entfernen kann, wenn diese Schmerzen verursachen und die Funktion behindern. Die Schleimhäute zeigen im Rahmen einer Sicca-Symptomatik eine erhöhte Vulnerabilität.
Aus den genannten Gründen sind oft zusätzliche präoperative Untersuchungen sinnvoll, um die Risiken während einer Opera- tion zu minimieren. Die wichtigsten Untersuchungen sind hier zusammengestellt:
– Anamnese (v. a. Medikamente, Allergien, Probleme bei vo- rangegangenen OPs)
– Halsbeweglichkeit! Röntgen der HWS + Funktion (Sub- luxation? Instabilität? Stufenbildung?) [8]
– Laryngoskopie (Krikoarytenoid-Beteiligung?)
– Bewegungseinschränkungen bzw. Kontrakturen, die bestimm- te Lagerungen unmöglich machen, Schulterabduktion?
– Hautzustand (Papierhaut?) – Lungenröntgen (Fibrose?)
– Blutgasanalyse, Lungenfunktion (restriktive Lungenerkran- kung?)
– EKG/Echokardiographie (Hypertrophie? Diastole?) – Labor (v. a. BB, NFP, LFP, Gerinnung)
Perioperative Aspekte
LagerungPrimär ist hier die Lagerung am Operationstisch zu nennen.
Wie bereits erwähnt, machen eventuelle Kontrakturen unange- nehme Lagerungen sehr schmerzhaft bzw. sind diese gar nicht
erst möglich. Gerade in der letzten Zeit sind spezielle Lage- rungstechniken wie Vakuummatratzen mit Nussfüllung oder Lagerungskissen aus Silikon auf dem Vormarsch [9]. Ein wei- teres Problem zeigt sich im Abduktionsumfang und der Beweg- lichkeit der Schulter, die oft den i.v. Zugang an gewohnter Stelle zu einer Herausforderung machen. Wichtig ist, auf Extrembe- wegungen des Kopfes in Relaxation bei bereits bekannten HWS- Instabilitäten zu verzichten. Hierfür werden Silikonschalen oder Halskrawatten verwendet. Bei Ventralflexion kann es sonst zu einer gefährlichen Myelonkompression mit unangenehmen Folgen kommen. Gerade bei Mb.-Bechterew-Patienten ist auf eine generelle Versteifung der gesamten Wirbelsäule mit ihren Folgen zu achten.
Narkose
Ein weiteres Problem ergibt sich durch die Narkose. Regional- anästhetische Verfahren sollten – sofern dies möglich ist – ge- nerell vorgezogen werden, da hierbei die Luftwege mit allen daraus folgenden Problemen unangetastet bleiben. Bei Spon- dylarthritiden ist dies aufgrund der Ankylose oft nicht durch- führbar und somit werden regionale rückenmarksnahe Anäs- thesieformen oft unmöglich.
Bei Einleitung einer Narkose ist in jedem Fall zu bedenken, dass hierdurch die Muskulatur ihren Tonus verliert, somit können eventuelle HWS-Instabilitäten nicht mehr selbst ausgeglichen werden.
Intubation
Bei einer notwendigen Intubation muss gerade bei Patienten mit chronischer Polyarthritis auf diverse HWS-Instabilitäten geachtet werden; hierzu gehören die pseudobasiläre Impressi- on, die atlantoaxiale Dislokation und subaxiale Instabilitäten.
Dem Dens axis ist besondere Aufmerksamkeit zu schenken.
Oft ist gerade bei Mb.-Bechterew-Patienten die für eine Intu- bation notwendige Überstreckung im atlanto-okzipitalen Ge- lenk nicht möglich. Bei einer krikoarytenoiden Beteiligung besteht weiterhin die Gefahr einer lebensbedrohlichen Obstruk- tion der oberen Luftwege durch die eingeschränkte Beweglich- keit der Stimmbänder [10].
Bei Kollagenosen kommt es oft durch ein sekundäres Sjögren- Syndrom zu einer bereits erwähnten erhöhten Vulnerabilität der trockenen Schleimhäute. Hierbei ist auch besonders darauf zu achten, dass Medikamente, die die Schleimproduktion wei- ter reduzieren (z. B. Atropin), vermieden werden sollten. Aber auch eine Mikrostomie bei Sklerodermie kann das Mundöff- nen zum Einführen des Laryngoskops deutlich erschweren und sollte bereits im Vorfeld abgeklärt werden. Aufgrund dieser möglichen Probleme durch die Intubation sollte bei schwieri- gen Lokalbefunden eine fiberoptische Wachintubation erwogen werden. Eine gewisse Vorhersagbarkeit auf eine schwierige In- tubation bietet unter anderem der Mallampati-Score.
Infektionsrisiko
Bezüglich des perioperativen Infektionsrisikos unter einer be- stehenden antirheumatischen Therapie besteht derzeit eine kontroversielle Studienlage. In der Annahme einer erhöhten Infektanfälligkeit sollte allerdings frühzeitig mit einer synovi- alis- und knochengängigen Antibiose begonnen werden. Be- sonderes Augenmerk ist auch auf eventuelle Infektionen mit Rheumapatienten im OP und auf der Intensivstation
J MINER STOFFWECHS 2013; 20 (3) 105 Zytomegalie oder Pneumozystis jirovecii zu legen. In letzte-
rem Fall ist an eine Prophylaxe mit Lidaprim zu denken.
Umgang mit der Dauermedikation Kortison
Bei Patienten unter einer Dauerkortisontherapie ist nach den
„evidence-based recommendations“ der EULAR Kortison auch perioperativ unbedingt weiter zu verabreichen [11], sogar zusätz- liches Hydrokortison zur morgendlichen Dosis, da eine Ope- ration immer eine Stress-Situation darstellt und bei Langzeit- einnahme von Glukokortikoiden eine akute Nebenniereninsuf- fizienz (= Addison-Krise) droht. Dosiert wird nach dem sog. Kor- tison-Cover-Schema je nach Größe des Eingriffs (Tab. 1) [12].
Aufpassen muss man bei einer Gabe von Etomidat im Rahmen der Narkose, da dieses die Beta-Hydroxylase der Kortisolbio- synthese in der Nebennierenrinde hemmt, wodurch der Kortisol- mangelzustand zusätzlich verstärkt wird. Dennoch sollte man nicht vergessen, dass Kortison in höheren Dosen zu einer ge- störten Wundheilung führt und auch das perioperative Infekti- onsrisiko erhöht!
NSARs
Diese sollten präoperativ abgesetzt werden, da sie das Blutungs- risiko deutlich erhöhen, indem sie die Plättchenaggregation hemmen.
DMARDs
Patienten, die mit DMARDs behandelt werden, können und sollen diese auch perioperativ weiter einnehmen. Eine gute Kontrolle der Krankheitsaktivität trägt zu einem besseren Out- come bei – ein Absetzen kann zu einem Schub der Grunder- krankung führen!
Biologika
Generell ist das Infektionsrisiko unter Biologika erhöht, ins- besondere zu Beginn der Therapie, weshalb von geplanten Operationen in den ersten 6 Monaten nach Therapiebeginn abgeraten wird [13]. Nach Empfehlungen der DGRh sollten Biologika mindestens 2 Halbwertszeiten vor dem Eingriff ab- gesetzt und die Therapie erst nach erfolgter Wundheilung wieder begonnen werden [14]. Diesbezüglich ist jedoch immer mit dem behandelnden Rheumatologen Rücksprache zu hal- ten, da zusätzliche individuelle Faktoren ebenfalls zu berück- sichtigen sind, wie z. B. die Krankheitsdauer, ein zusätzlicher Diabetes mellitus, Alter und Geschlecht des Patienten, eventu- eller Alkoholkonsum sowie bereits vorangegangene Wundhei- lungsstörungen [15].
Postoperative Aspekte
SchmerzenBesonders wichtig erscheinen hierbei die chronifizierten Schmerzen durch die Grundkrankheit, die aufgrund der aku- ten Einschränkung postoperativ verstärkt werden [16]. Gerade bei Patienten mit chronischer Polyarthritis ist oft eine Bolus- gabe nicht ausreichend, sondern kontinuierliche regionalanäs- thetische Verfahren sollten den Vorzug erhalten. Patientenkon- trollierte Pumpen eignen sich allerdings nicht besonders gut, da
der Patient diese durch die eingeschränkte Fingerbeweglichkeit oft nicht ausreichend bedienen kann.
Ernährung
Bei Kollagenosen, die mit einer Dysphagie einhergehen, sollte frühzeitig an eine hochkalorische parenterale Ernährung gedacht werden. Durch diese Dysphagie ist auch das Risiko für eine Aspirationspneumonie erhöht!
Haut
Bei Rheumapatienten ist auch auf die erhöhte Gewebsempfind- lichkeit der Haut zu achten, die oft Probleme mit Pflaster und Verbandsmaterial mit sich bringen. Sehr leicht kann es zu schmerzhaften Ablederungen der oberflächlichen Hautschich- ten kommen.
Wundheilung
Besonderes Augenmerk ist auf die Wundheilung zu legen, eng- maschige Kontrollen sind notwendig, um eventuelle Wundhei- lungsstörungen frühzeitig zu entdecken. Risikofaktoren hierfür sind eine durch Schmerzen und Bewegungseinschränkung her- vorgerufene mangelnde Hygiene und die bereits erwähnte er- höhte Gewebsempfindlichkeit der Haut in Kombination mit der Dauermedikation des Patienten.
Mobilisierung
Im Vordergrund nach einer Operation steht die möglichst früh- zeitige Mobilisierung mithilfe der Physiotherapie, die eine zu- sätzliche muskuloskelettale Bewegungseinschränkung, post- operative Infekte, aber auch thromboembolische Ereignisse vermindern soll. Hier stehen auch etliche ergotherapeutische Hilfsmittel, wie z. B. die Schienenversorgung oder diverse Geh- hilfen, zur Verfügung.
Ein spezielles Problem hierbei stellt das „Fatigue-Syndrom“
dar, ein Gefühl extremer Müdigkeit, Schwäche und Erschöp- fung kombiniert mit verminderter Konzentrationsfähigkeit [17].
Dennoch muss auch hier auf eine Anämie als mögliche Ursa- che geachtet werden.
Tabelle 1: Kortison-Cover-Schema nach Milde [12].
Hydro-Kortison® mg Wie lange?
zusätzlich zur morgend- lichen normalen Glukokortikoiddosis
Kleine Eingriffe 25 mg 1× bei Narkose-
(z. B. Hernien, einleitung
Arthroskopie, Laparoskopie, Schilddrüsen-OP)
Mittelschwere 25 mg 1x bei Narkose-
Eingriffe einleitung
(z. B. Hüft-TEP, 100 mg/d > 24 h abdominelle
Hysterektomie, Kolonsegment resektion)
Große Eingriffe 25 mg 1x bei Narkose-
(Kardio- und einleitung
thoraxchirurgische 100 mg/d > 48–72 h OPs, OP nach
Whipple, Proktokol- ektomie, Öso- phagusresektion)
106 J MINER STOFFWECHS 2013; 20 (3)
Fallberichte
Fallbericht 1Eine 54-jährige Frau kam im Sommer 2009 erstmals ins Kran- kenhaus aufgrund von Fieber und Arthralgien unklarer Genese.
Im September desselben Jahres wurde eine progrediente Poly- neuropathie der oberen und unteren Extremitäten diagnostiziert.
Eine Nervenbiopsie wurde veranlasst, die Patientin vor Einlan- gen der Biopsieergebnisse entlassen.
Nur einen Monat später erfolgte eine erneute stationäre Auf- nahme mit akutem Abdomen und dem Verdacht auf einen Dünn- darmileus. In der anschließenden Operation konnten multiple Perforationen gefunden werden und es musste eine Dünndarm- teilresektion durchgeführt werden. Es folgte ein längerer Inten- sivaufenthalt.
Nach der Operation wurde das Ergebnis der N.-suralis-Biopsie eingeholt. Es zeigte sich eine nekrotisierende Immunvaskulitis entsprechend einer Panarteriitis nodosa, woraufhin mit einer immunsuppressiven Therapie mit Cyclophosphamid und Aza- thioprin begonnen wurde, worunter die Patientin ein Jahr lang stabil blieb.
Ende 2010 erfolgte ein erneuter Schub sowie eine Therapiere- sistenz, es wurde mit Rituximab begonnen. Nach 2-maliger Gabe von Rituximab kam es erneut zu einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes, die Patientin musste stationär aufge- nommen werden und verstarb auch im Rahmen dieses Aufent- halts.
In einer durchgeführten Computertomographie des Thorax zeigte sich eine kleinherdige Aspergillose zusätzlich mit einer frischen bakteriellen Pneumonie mit Lungenabszessen und nachgewiesener Staph.-aureus-Besiedelung.
Fallbericht 2
Eine 1988 geborene Patientin leidet unter einem SLE mit renaler Beteiligung seit 11/2009, zusätzlich besteht eine hämolytische Anämie. Bis 7/2011 erhielt sie insgesamt 6× Cyclophospha-
Abbildung 4: Kleinherdige Aspergillose (chronische karnifizierende Pneumocystis jirovecii und Aspergillus-Spezies), zusätzlich frischere bakterielle Pneumonie mit Lungenabszessen und nachgewiesener Staph.-aureus-Besiedelung. Bild: KFJ – Zentralröntgeninstitut; CT der Lunge.
mid, generell besteht eine fragliche Compliance bezüglich der Medikamenteneinnahme.
Es erfolgte eine stationäre Aufnahme mit St. febrilis (CRP ini- tial bei 30 mg/dl) und Tachykardie (f = 150/min). Das Lungen- röntgen war suspekt auf einen Perikard- sowie Pleuraerguss, in der anschließenden Computertomographie sowie Echokar- diographie zeigte sich ein hämodynamisch wirksamer Perikard- erguss von > 4 cm im Rahmen einer Polyserositis bei SLE.
Daraufhin wurde die Patientin auf eine Herzchirurgie zur Peri- karddrainage transferiert. Insgesamt konnten 1300 ml abdrai- niert werden.
Nach Rücktransfer auf unsere Abteilung wurde die Patientin antibiotisch mit Unasyn abgeschirmt und mit einer systemi- schen Kortisongabe 1 mg/kg KG begonnen. Daraufhin kam es zu einer deutlichen Besserung des Allgemeinzustandes, echo- kardiographisch bestand nur ein geringer Resterguss.
Fallbericht 3
Eine 1992 geborene Patientin mit SLE (ED 2007) mit Nierenbe- teiligung, welche anfänglich unter MTX stand, wurde 2010 erst- malig an unserer Abteilung im Rahmen einer hämorrhagischen Zystitis mit zusätzlicher gram-negativer Sepsis vorstellig. Es er- folgte eine Therapie mit Cloroquin und Methylprednisolon.
3/2011 wurde bei einer Routineblutbildkontrolle eine Anämie mit einem Hb von 5,9 g/dl detektiert. Die Patientin litt unter einer allgemeinen Schwäche und Müdigkeit. Im weiteren Ver- lauf wurde eine Knochenmarksbiopsie durchgeführt, es ergab sich eine „pure red cell aplasia“ aufgrund von Antikörpern gegen rote Stammzellen im Rahmen des SLE. Es erfolgte eine intravenöse Hochdosis-Kortisontherapie sowie die einmalige Transfusion von 2 Erythrozytenkonzentraten, woraufhin sich das Blutbild dauerhaft stabilisierte.
6/2011 wurde der Patientin 2-malig Rituximab infundiert, wo- raufhin im Verlauf die Kortisondosis reduziert werden konnte.
Zusammenfassung/Relevanz für die Praxis
Der rheumatologische Patient erfordert prä-, peri- und post- operativ ein intensives interdisziplinäres Krankheitsma- nagement, um ein optimales Outcome zu erreichen. Dies sollte gerade im Rahmen einer geplanten OP-Vorbereitung und internen Freigabe, die oftmals durch einen Allgemein- mediziner erfolgt, berücksichtigt werden. Wichtig ist hierbei immer eine Rücksprache mit dem behandelnden Rheuma- tologen!
Interessenkonflikt
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dank
Wir danken Hr. Doz. Engelbert Deusch für die Zusammenarbeit, die anästhesiologischen Aspekte betreffend.
Rheumapatienten im OP und auf der Intensivstation
J MINER STOFFWECHS 2013; 20 (3) 107
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