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Joura EA, Wiedermann U
HPV-Impfung im Nationalen Impfprogramm:
Frauenärzte weiterhin wichtige „Opinion-Leader“
Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2014; 32 (2)
(Ausgabe für Österreich), 20-23
Hölzern, vermischt mit dem wohlriechenden Harz der Schwarzföhre,
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– Wolf-Dieter Storl
yns
thetische
Z u sOHNEätze
32. Jahrgang, 2/2014
HPV-Impfung im Nationalen
Impfprogramm: Frauenärzte weiterhin wichtige „Opinion-Leader“
E. A. Joura, U. Wiedermann*
M
it Jänner 2014 hat in Österreich die HPV-Impfung Eingang in das nati- onale Kinderimpfprogramm gefun- den. Vom 9. bis zum 13. Geburtstag (10.–13. Lebensjahr) ist die Imp- fung gratis und wird in Form von 2 Dosen mit einem Mindestabstand von einem hal- ben Jahr verabreicht, danach ist bis zum 15.Geburtstag (14.–15. Lebensjahr) die HPV- Impfung vergünstigt in den Gesundheits- ämtern (50 €/Dosis) erhältlich, ab dem 14.
Geburtstag müssen jedoch 3 Dosen verab- reicht werden. Eine Erweiterung des Gra- tisimpfprogramms bis zum 14. Geburtstag wäre wünschenswert und wird verhandelt.
Österreich ist das erste europäische Land, das Mädchen und Knaben in sein Programm aufgenommen hat. Im Jahr 2007 war Öster- reich auch das erste Land weltweit, das eine geschlechtsneutrale Empfehlung abgege- ben hat, der inzwischen Länder wie die USA, Australien oder Deutschland gefolgt sind.
Um eine möglichst hohe Durchimpfungs- rate zu erzielen, wird die Gratisimpfung nicht nur in den Gesundheitsämtern an- geboten, sondern ab Herbst 2014 auch im Rahmen der Schulimpfungen sowie in ein- zelnen Bundesländern auch im niederge- lassenen Bereich. In Wien, der Steiermark und im Burgenland ist die Beteiligung von Frauen ärzten möglich, weitere Bundeslän- der werden folgen (Tab. 1). Das Catch-up- Programm (14.–15. Lebensjahr) fi ndet vor- erst nur in den Gesundheitsämtern statt, natürlich können und sollen darüber hi- naus junge Frauen und Männer weiter in
den Ordinationen (auf eigene Kosten) ge- impft werden.
Waren Gynäkologen schon bisher Vorrei- ter in Sachen HPV-Impfung, so ist es auch weiterhin möglich, die Mütter nicht nur zu beraten und im Rahmen der Krebsvorsorge (Zytologie, HPV-Test und -Impfung) zu be- treuen, sondern auch deren Kinder im ide- alen Alter als Serviceleistung (die auch ho- noriert wird) zu impfen.
Die wichtigsten Fragen fi nden Sie in dem folgenden Factsheet des Bundesministeri- ums für Gesundheit (www.bmg.gv.at) be- antwortet:
Warum sollen Mädchen und Knaben geimpft werden?
Die Impfung schützt gegen die HPV-Stäm- me 16 und 18, die für einen Großteil der HPV-assoziierten Karzinome verantwort- lich sind: 70 % der Gebärmutterhalskar- zinome; 70 % der HPV-assoziierten Vulva- und Vaginalkarzinome und deren Vorstu- fen; 90 % der Analkarzinome/Vorstufen; ei- nen großen Teil der Karzinome im Rachen.
Männer werden durch die Impfung vor der Entstehung HPV-assoziierter Analkarzi- nome sowie Karzinome im Rachen/Mund- bereich geschützt und haben somit auch ei- nen direkten Nutzen von der Impfung.
Der 4-valente Impfstoff enthält zusätz- lich die HPV-Stämme 6 und 11 und schützt Männer und Frauen in 90 % der Fälle vor Genitalwarzen (Kondylome/Feigwarzen).
* Univ.-Prof. Dr. Ursula Wiedermann, Vorsitzen-
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9. bis 13. Geburtstag13. bis 15. Geburtstag9. bis 13. Geburtstag13. bis 15. Geburtstag9. bis 13. Geburtstag13. bis 15. Geburtstag 2 Dosen (0, 6 Monate) vom 13. bis zum 14. Geburtstag2 Dosen (0, 6 Monate) vom 13. bis zum 14. Geburtstag2 Dosen (0, 6 Monate) vom 13. bis zum 14. Geburtstag 3 Dosen (0, 2, 6 Monate) vom 14. bis zum 15. Geburtstag3 Dosen (0, 2, 6 Monate) vom 14. bis zum 15. Geburtstag3 Dosen (0, 2, 6 Monate) vom 14. bis zum 15. Geburtstag Wo wird ŐĞŝŵƉŌD in der 4. Klasse Volksschule D bei der MA-15 und allen Bezirksgesundheitsämtern D bei allen Pädiatern D bei Allgemeinmedizinern und Gynäkologen (sofern die Arzt- Praxis zur Teilnahme am /ŵƉŅŽŶnjĞƉƚ bei der MA-15 angemeldet ist) D bei der MA-15 und allen BezirksgesundheitsämternD in der 4. Klasse Volksschule D auf der Lds. San. ŝƌĞŬƟŽŶ D auf den Gesundheitsämtern der Bezirke und Magistrate D bei Allgemeinmedizinern, Pädiatern und Gynäkologen sofern die KƌĚŝŶĂƟŽŶ zur Teilnahme am /ŵƉŅŽŶnjĞƉƚ bei der Lds.Reg. registriert ist D auf der Lds. San. ŝƌĞŬƟŽŶ D auf den Gesundheitsämtern der Bezirke und Magistrate
D in der 4. Klasse Volksschule D auf der Lds. San. ŝƌĞŬƟŽŶ D auf den Gesundheitsämtern der Bezirke und Magistrate D bei niedergelassenen Ärzten (Modalitäten sind zwischen Arzt und der jeweiligen BH abzuklären) D auf der Lds. San. ŝƌĞŬƟŽŶ D auf den Gesundheitsämtern der Bezirke und Magistrate Wo bekommt der Laie den /ŵƉĨƐƚŽīDirekt auf der Impfstelle In der Apotheke ;ŵŝƩĞůƐ Rezept-Gutschein)
Direkt auf der ImpfstelleDirekt auf der Impfstelle In der Apotheke (Rezept mit Vermerk Η<ŝŶĚĞƌŝŵƉŅŽŶnjĞƉƚΗͿ
Direkt auf der ImpfstelleDirekt auf der ImpfstelleDirekt auf der Impfstelle Preis pro Dosis incl. MwstŐƌĂƟƐ50,00 EuroŐƌĂƟƐ50,00 EuroŐƌĂƟƐ40,00 Euro 9. bis 13. Geburtstag13. bis 15. Geburtstag9. bis 13. Geburtstag13. bis 15. Geburtstag9. bis 13. Geburtstag13. bis 15. Geburtstag 2 Dosen (0, 6 Monate) vom 13. bis zum 14. Geburtstag2 Dosen (0, 6 Monate) vom 13. bis zum 14. Geburtstag2 Dosen (0, 6 Monate) vom 13. bis zum 14. Geburtstag 3 Dosen (0, 2, 6 Monate) vom 14. bis zum 15. Geburtstag3 Dosen (0, 2, 6 Monate) vom 14. bis zum 15. Geburtstag3 Dosen (0, 2, 6 Monate) vom 14. bis zum 15. Geburtstag Wo wird ŐĞŝŵƉŌD in der 4. Klasse Volksschule D auf der Lds. San. ŝƌĞŬƟŽŶ D auf den Gesundheitsämtern der Bezirke und Magistrate
D auf der Lds. San. ŝƌĞŬƟŽŶ D auf den Gesundheitsämtern der Bezirke und Magistrate D in der 4. Klasse Volksschule D auf der Lds. San. ŝƌĞŬƟŽŶ D auf den Gesundheitsämtern der Bezirke und Magistrate D auf der Lds. San. ŝƌĞŬƟŽŶ D auf den Gesundheitsämtern der Bezirke und Magistrate D in der 4. Klasse Volksschule D bei den vom Land Vorarlberg bestellten Impfärzten (wie auch bei den anderen Impfungen im Rahmen des /ŵƉŅŽŶnjĞƉƚĞƐͿ
D bei den vom Land Vorarlberg bestellten Impfärzten Wo bekommt der Laie den /ŵƉĨƐƚŽīDirekt auf der ImpfstelleDirekt auf der ImpfstelleDirekt auf der ImpfstelleDirekt auf der Impfstelle/ŵƉĨƐƚŽī ist bei Impfarzt ǀŽƌƌćƟgIn den Apotheken Preis pro Dosis incl. MwstŐƌĂƟƐ50,00 EuroŐƌĂƟƐ42,00 EuroŐƌĂƟƐ49,50 Euro 9. bis 13. Geburtstag13. bis 15. Geburtstag9. bis 13. Geburtstag13. bis 15. Geburtstag9. bis 13. Geburtstag13. bis 15. Geburtstag 2 Dosen (0, 6 Monate) vom 13. bis zum 14. Geburtstag2 Dosen (0, 6 Monate) vom 13. bis zum 14. Geburtstag2 Dosen (0, 6 Monate) vom 13. bis zum 14. Geburtstag 3 Dosen (0, 2, 6 Monate) vom 14. bis zum 15. Geburtstag3 Dosen (0, 2, 6 Monate) vom 14. bis zum 15. Geburtstag3 Dosen (0, 2, 6 Monate) vom 14. bis zum 15. Geburtstag Wo wird ŐĞŝŵƉŌD in der 4. Klasse Volksschule D auf der Lds. San. ŝƌĞŬƟŽŶ D auf den Gesundheitsämtern der Bezirke und Magistrate D bei allen Pädiatern D bei allen WƌĂŬƟŬĞƌŶ D bei allen Gynäkologen
D auf der Lds. San. ŝƌĞŬƟŽŶ D auf den Gesundheitsämtern der Bezirke und Magistrate D in der 4. Klasse Volksschule D auf der Lds. San. ŝƌĞŬƟŽŶ D auf den Gesundheitsämtern der Bezirke und Magistrate D auf der Lds. San. ŝƌĞŬƟŽŶ D auf den Gesundheitsämtern der Bezirke und Magistrate Din der 4. Klasse Volksschule D bei allen Ärzten, die Impfungen im Rahmen des /ŵƉŅŽŶnjĞƉƚĞƐ durchführen D bei Gynäkologen
D bei allen Ärzten, die Impfungen im Rahmen des /ŵƉŅŽŶnjĞƉƚĞƐ durchführen D bei allen Gynäkologen Wo bekommt der Laie den /ŵƉĨƐƚŽīDirekt auf der Impfstelle Beim Arzt (mit Gutschein) In der Apotheke (mit Gutschein)
Direkt auf der ImpfstelleDirekt auf der ImpfstelleDirekt auf der ImpfstelleIn der Apotheke (gegen Rezept mit dem Vermerkt "BAKS-Impfprogramm") In der Apotheke (gegen Rezept mit dem Vermerk "Catchup-Impfung zum Selbstkostenpreis") Preis pro Dosis incl. MwstŐƌĂƟƐ51,00 EuroŐƌĂƟƐ50,00 EuroŐƌĂƟƐ40,00 Euro in der Apotheke 10,00 Euro beim Arzt
Oberösterreich Tirol
2 Dosen (0, 6 Monate)2 Dosen (0, 6 Monate)2 Dosen (0, 6 Monate) Salzburg
hcierretsöredeiNneiW Durchführung HPV/ŵƉŅŽŶnjĞƉƚ
Durchführung HPV/ŵƉŅŽŶnjĞƉƚ Durchführung HPV/ŵƉŅŽŶnjĞƉƚ
Impfschema Impfschema
Vorarlberg dnalnegruBnetnräKkramreietS
2 Dosen (0, 6 Monate)2 Dosen (0, 6 Monate)2 Dosen (0, 6 Monate) Impfschema2 Dosen (0, 6 Monate)2 Dosen (0, 6 Monate)2 Dosen (0, 6 Monate)
Tabelle 1: HPV-Impfung (Stand: 1. April 2014). Kurzfristige Änderungen sind möglich, der aktuelle Stand ist auf der Homepage der Österreichischen Gesellschaft für Gynäko- logie und Geburtshilfe (www.oeggg.at) abrufbar.
32. Jahrgang, 2/2014
Frauen als auch von Männern übertragen), kann die Infektionskette rasch durchbro- chen werden.
Je größer die Durchimpfungsrate in der Bevölkerung ist (dies ist am besten durch ein Impfprogramm für beide Geschlechter zu erreichen), desto schneller entsteht ein Herdenschutz, der dazu führt, dass die Er- krankung bzw. Erkrankungsvorstufen in der Bevölkerung rasch abnehmen.
Warum soll ab dem vollendeten 9. Lebensjahr geimpft werden und nicht später?
Der größte Nutzen bzw. die größte Wirk- samkeit der Impfung tritt ein, wenn diese zu einem Zeitpunkt erfolgt, zu dem noch kein Kontakt mit HPV stattgefunden hat – das heißt vor der ersten sexuellen Aktivität.
Zudem haben Untersuchungen eindeutig ergeben, dass die Immunantwort bei Kin- dern in dieser Altersgruppe bei Weitem am besten ist.
Die gebildeten Antikörper können ein Eindringen der Viren in die Körperzellen und somit die Infektion optimal verhin- dern. Daher ist die kostenfreie HPV-Imp- fung im nationalen Impfprogramm gemäß den Empfehlungen des Obersten Sanitäts- rats und des Nationalen Impfgremiums bei Kindern zum frühestmöglichen Zeitpunkt, ab dem abgeschlossenen 9. Lebensjahr, vor- gesehen.
Außerhalb des nationalen Impfpro- gramms kann aber auch eine Individual- impfung zu einem späteren Zeitpunkt sinnvoll sein, da die Impfung vor einer Neuinfektion mit den im Impfstoff enthal- tenen HPV-Stämmen schützen kann (Zu- lassung in Europa ohne obere Altersgren- ze). Impfungen, die außerhalb des nationa- len Impfprogramms durchgeführt werden, müssen aber (wie bisher) privat gezahlt werden.
Abgesehen von der Impfung wird aber auch weiterhin dringend angeraten, die regelmäßigen PAP-Abstriche (gynäkologi- sche Vorsorgeuntersuchungen) durchfüh-
Warum wird im kostenlosen Impfkonzept nach einem 1+1-Impfschema geimpft?
Untersuchungen mit den am Markt befi nd- lichen Impfstoffen konnten zeigen, dass mit einem reduzierten Impfschema (1+1 an- stelle von 2+1) eine Immunantwort ausge- löst wird, die vergleichbar gut ist wie beim 2+1-Schema. Insbesondere bei der in Ös- terreich im kostenfreien Impfkonzept vor- gesehenen Altersgruppe der Kinder der 4. Schulstufe ist die Immunantwort nach dem 1+1-Schema gegenüber einer Grup- pe von 16–26-jährigen Frauen, die mit dem 2+1-Schema geimpft wurden, nicht unter- legen. Daher kann ein reduziertes Impf- schema eingeführt werden, das mit weni- gen Stichen einen lang anhaltenden Impf- schutz gewährleistet.
Dies trifft natürlich ganz besonders zu, wenn beide Geschlechter, d. h. Mädchen und Knaben, geimpft werden, damit rascher eine breite Durchimpfungsrate erreicht wird und dies dadurch zu einem so genann- ten kollektiven Schutz (Herdenschutz) mit Unterbindung der Infektionskette führt.
Österreich schließt sich hier den jüngs- ten Empfehlungen anderer nationaler Impf- gremien an, die die HPV-Impfung mit redu- ziertem Impfschema in das nationale Impf- programm aufgenommen haben, wie etwa die Schweiz.
Sind Auffrischungsimpfungen notwendig?
Die erreichten Antikörpertiter geben einen Hinweis auf einen lang anhaltenden Schutz.
Da die Langzeitdaten für das reduzier- te Impfschema noch nicht vorliegen, kann derzeit noch nicht mit Sicherheit gesagt werden, ob und wann eine Booster-Impfung nötig sein wird.
Wirksamkeits- & Sicherheits- daten
Die Wirksamkeit und Sicherheit der HPV- Impfstoffe wurden in Studien bei > 50.000
23 vor den unmittelbaren Vorstufen des Ge-
bärmutterkarzinoms, die durch HPV 16/18 ausgelöst werden (> 50 %), den Vorstufen des Analkarzinoms und den Vorstufen der HPV-16/18-assoziierten Vulva- und Vagi- nalkarzinome. Kürzlich wurde nachgewie- sen, dass ein HPV-Impfstoff auch vor HPV- 16-Infektionen im Rachenraum schützt, der 4-valente Impfstoff schützt zusätzlich vor Genitalwarzen.
Zirka 20 % der Zervixkarzinome sind Ade- nokarzinome – diese werden durch den zy- tologischen Abstrich nur schlecht erfasst.
Da diese Adenokarzinome zu einem großen Anteil von HPV 16/18 ausgelöst werden, ist hier ein Impfschutz noch wichtiger.
Die Behandlung der hochgradigen Krebs- vorstufen am Gebärmutterhals erfolgt durch eine Operation (Konisation). Diese erhöht signifi kant das Frühgeburtsrisiko in spä- teren Schwangerschaften. Bei einer hohen Durchimpfungsrate kommt es rasch zu ei- nem Verschwinden der Genitalwarzen, nicht nur bei geimpften Personen, sondern auch bei Ungeimpften, da die Zahl der möglichen Überträger rasch sinkt. Eine Studie in Aus- tralien, einem Land, in dem die HPV-Imp-
fung seit Jahren breit angewendet wird, hat belegt, dass auch Krebsvorstufen stark zu- rückgegangen sind. Diese Ergebnisse wur- den in den führenden internationalen me- dizinischen Journalen veröffentlicht. Nach über 170 Mio. weltweit verimpften Dosen ist, neben den Sicherheitsdaten aus den Studi- en, auch die Datenlage in der realen Lebens- situation gut erfasst und publiziert.
Seltene neurologische und immunolo- gische Erkrankungen, aber auch Todesfäl- le sind bei Geimpften und Nicht-Geimpften gleich häufi g. Nur Reaktionen an der Impf- stelle und eine Kollapsneigung unmittelbar nach der Impfung sind statistisch bei Ge- impften dokumentiert.
Literatur beim Verfasser
Korrespondenzadresse:
Ao. Univ.-Prof. Dr. Elmar Joura Universitätsklinik für Frauenheilkunde Comprehensive Cancer Center Medizinische Universität Wien A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20 E-Mail: [email protected]
