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Austrian Journal of Cardiology

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Academic year: 2022

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P.b.b. 02Z031105M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

Kardiologie Journal für

Austrian Journal of Cardiology

Österreichische Zeitschrift für Herz-Kreislauferkrankungen

Indexed in EMBASE Offizielles Organ des

Österreichischen Herzfonds Member of the ESC-Editor‘s Club

In Kooperation mit der ACVC Offizielles

Partnerjournal der ÖKG

Homepage:

www.kup.at/kardiologie Online-Datenbank

mit Autoren- und Stichwortsuche EKG-Beispiel: Plötzlicher Herztod

und AV-nodale Reentry-Tachykardie (AVNRT) – Zufall oder Zusammenhang?

Burkart-Küttner D, Winter A

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 2022; 29

(1-2), 44-47

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INTERACTIVE

ANTICOAGULATION BOARD

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EKG-Beispiel

44 J KARDIOL 2022; 29 (1–2)

Plötzlicher Herztod und AV ‐nodale Reentry- Tachykardie (AVNRT) – Zufall oder Zusammenhang?

D. Burkart-Küttner, A. Winter 2. Med. Abteilung, Hanusch-Krankenhaus Wien

„ Fallbericht

Eine sehr sportliche 60-jährige Frau wurde auf der Straße von einem Passanten leblos aufgefunden und sofort Laien- reanimiert. Der eintreffende Notarzt diagnostizierte Kammer- flimmern und konnte nach der 3. Defibrillation einen stabilen Rhythmus erzielen (Abb. 1).

Die Patientin kam intubiert, sediert und gekühlt zur Akut-An- giographie in unser Krankenhaus.

In der Koronarangiographie zeigten sich unauffällige Koro- nararterien, auch ein Mb. Tako-Tsubo wurde ausgeschlossen (Abb. 2).

Die Patientin konnte bald extubiert werden. Die Repolari- sationsstörungen normalisierten sich noch am selben Tag.

Die telemetrische Überwachung zeigte durchwegs normalen Sinus rhythmus und auch die weiteren 12-Kanal-EKGs waren vollkommen unauffällig. Echokardiographie, MR-Cor und CCT zeigten keine Auffälligkeiten.

Unter der Diagnose „überlebter plötzlicher Herztod bei idio- pathischem Kammerflimmern“ erhielt die Patientin einen transvenösen VDD-AICD, nachdem sie einen S-ICD aus per- sönlichen Gründen abgelehnt hatte. Sie wurde telemedizinisch versorgt und nach Hause entlassen.

EKG-Beispiel

Abkürzungen

AH-Zeit: Zeit vom Vorhof (A) bis zum His-Potential (H) AICD: Automatischer implantierbarer Kardioverter/Defibrilator AVNRT: AV-nodale Reentry-Tachykardie

CL: Zykluslänge

EPU: Elektrophysiologische Untersuchung

S-ICD: Subkutan implantierbarer Kardioverter/Defibrillator VDD: Vorhofabhängiger Ventrikel-Demand-Schrittmacher VT: Ventrikuläre Tachykardie

Abbildung 1: Notarzt-EKG nach 3. Defibrillation: ST-Hebungen in II, III, aVF und V₃–V₆

Abbildung 2: Rechtes und linkes Koronarsystem, Ventrikulographie

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

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EKG-Beispiel Ein paar Monate später erhielten wir über das Telemonitoring-

system die Meldung, dass die Patientin eine Rhythmusstörung in der VT1-Zone (Monitoringzone) hatte.

Sie wurde einberufen und schilderte, dass sie nach dem Laufen kurz ohnmächtig war, Tachykardiegefühl hätte sie aber keines gehabt. Jetzt ginge es ihr wieder gut.

Im Speicher zeigte sich folgendes Bild:

Die Patientin hatte eine plötzlich einsetzende rhythmische Tachykardie mit einer mittleren Zykluslänge von 378  ms (=  159  bpm), das geringste RR-Intervall betrug 307 ms (= 195 bpm) (Abb. 3).

Dank der VDD-Sonde, einer Ventrikelsonde, die im Vor- hof einen Sensing-Pol hat und dadurch die atriale Aktivität wahrnehmen kann, sieht man, dass die Rhythmusstörung mit einer atrialen Salve beginnt und im weiteren Verlauf immer sehr kurz nach dem Ventrikelsignal ein Vorhofsignal kommt.

Außerdem kann man bei der atrialen Extrasystole eine plötz- lich verlängerte AV-Zeit erkennen, was auf einen „jump“ hin- weist.

Abbildung 3: IEGM.

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EKG-Beispiel

46 J KARDIOL 2022; 29 (1–2)

Somit war der hochgradige V. a. eine AVNRT und nicht auf eine VT gegeben.

Die Patientin wurde einer EPU unterzogen, wo unser Verdacht bestätigt wurde. Mittels programmierter Stimulation konnten wir eindeutig einen „jump“ (sprungartige Verlängerung der AH-Zeit) als Hinweis für einen dualen AV-Knoten und auch ganz leicht eine typische AVNRT („slow-fast“) mit einer ähn- lichen Zykluslänge wie im Speicher auslösen.

Anschließend konnten wir den „Slow pathway“ mittels Hoch- frequenzablation eliminieren (Abb. 4–7).

In der Wartezeit wurden zusätzlich noch andere Stimulations- manöver durchgeführt, um eine akzessorische Leitungsbahn oder andere Rhythmusstörungen als Ursache für den überleb- ten plötzlichen Herztod auszuschließen.

Seither hatte die Patientin keinerlei Rhythmusereignisse im Speicher und auch keine Synkopen gehabt.

„ Diskussion

Ob die AVNRT die Ursache für den überlebten plötzlichen Herztod war, bleibt natürlich Spekulation.

Abbildung 4: Programmierte Stimulation.

Abbildung 5: „Jump“: sprung- hafte Verlängerung der AH- Zeit.

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EKG-Beispiel

Man weiß um den Zusammenhang zwischen orthodrom schnell leitenden akzessorischen Leitungsbahnen, die bei Vor- hofflimmern in ein Kammerflimmern degenerieren kưnnen, über die AVNRT in Kombination mit einem plưtzlichen Herz- tod gibt es nur wenig bis kaum Literatur.

Im Jahr 1991 untersuchten Wang et al. [1] Patienten mit su- praventrikulären Tachykardien und überlebtem plưtzlichen Herztod. In der Patientenkohorte mit AVNRT dürfte ein durch

die Tachykardie induzierter Koronarspasmus ein Auslưser für Kammerflimmern gewesen sein, was auch gut zu unserer Patientin passen würde, wenn man sich das erste EKG nach erfolgreicher Defibrillation mit seinen ST-Streckenhebungen ansieht.

Goldberger et al. beschrieben interessanterweise ein gehäuftes Auftreten von AVNRT bei AICD-Patienten im Gegensatz zur Normalbevưlkerung. Mưgliche Ursachen kưnnten die bessere Detektionsmưglichkeit durch den AICD oder elektroanatomi- sche Veränderungen im Bereich des AV-Knotens aufgrund der zugrunde liegenden Herzerkrankung sein [2].

NB: Hätte die Patientin einen S-ICD gehabt, wäre diese Rhyth- musstưrung gar nicht detektiert und abgespeichert worden, da standardmäßig beim S-ICD erst ab 300 ms (= 200 bpm) die Conditional-Zone und ab 261 ms (= 230 bpm) die Schock- Zone programmiert ist.

Literatur:

1. Wang Y, Scheinman MM, Chien WW, Cohen TJ, Lesh MD, Griffin JC. Patients with supraventricular tachycardia presenting with aborted sudden death: Incidence, mechanism and long-term follow-up.

J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1711–9.

2. Goldberger JJ, Passman R, Arora R, Kadish AH. A higher than expected prevalence of AV nodal reentrant tachycardia in patients receiving implantable cardioverter-defibrillators. PACE – Pacing Clin Electrophysiol 2011; 34: 584–6.

Korrespondenzadresse:

Ộ Dr. Dagmar Burkart-Küttner

2. Med. Abteilung (Kardiologie und Angiologie) Hanusch-Krankenhaus

A-1140 Wien, Heinrich-Collin-Straße 30 E-Mail: [email protected]

Abbildung 6: Während EPU ausgelưste AVNRT: rhythmi- sche Schmalkomplextachykar- die mit einer Zykluslänge (CL) von 360 ms (= 167 bpm). Nach- dem Ventrikel und Vorhof na- hezu zeitgleich erregt werden, ist die P-Welle im QRS-Komplex versteckt und daher nicht sicht- bar („slow-fast-type“).

Abbildung 7: Durchleuchtung während Ablation des „Slow pathway“.

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Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg- faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do- sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan- sprüche.

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