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NOTES 2.0 – Wie Japan und China die (endoskopische) Welt erobern //
NOTES 2.0 – How Japan and China are taking over the (endoscopic) world Dolak W
Journal für Gastroenterologische
und Hepatologische Erkrankungen
2016; 14 (3), 5-8
5
J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2016; 14 (3)
die (endoskopische) Welt erobern
W. Dolak
Einleitung
Ich kann mich noch gut erinnern, als ich beim Wiener Endos- kopie-Postgraduiertenkurs vor rund zehn Jahren das erste Mal von NOTES gehört habe. „Natural orifi ce translumenal endo- scopic surgery“, das sollte die Medizin revolutionieren, die Chirurgie sowieso. Spätestens als dann die transvaginale Cho- lezystektomie vorgestellt wurde, kamen die ersten Zwischen- rufe: „Das ist ja pervers!“ So richtig hat sich diese Operations- methode dann auch nicht wirklich durchgesetzt, außer in Bra- silien vielleicht. Was aber blieb übrig vom Hype, der damals zahlreichen Kongressen endlich neue Themen bescherte? Nun ja, revolutioniert hat NOTES die Medizin vielleicht (noch) nicht, aber ein paar Innovationen lassen sich seither durchaus berichten, auch im Bereich der gastrointestinalen Endoskopie.
Transmurale Nekrosektomie
Die Endoskopiker waren zunächst zurückhaltend, was das Verlassen „ihres“ Lumens betraf. Es bedurfte neuer Techno- logien, um sich in den Raum außerhalb der vertrauten Wän- de zu wagen. Der Endosonographie kam dabei eine Schlüs- selrolle zu. Damit ließ sich der Übertritt ins Ungewisse pla- nen, ließen sich Pathologien charakterisieren, Distanzen mes- sen. Die transmurale Nekrosektomie ist somit vermutlich die einzige endoskopische NOTES-Technik, die sich in unseren
Breiten durchgesetzt hat. Mittlerweile gibt es hinreichend Evi- denz dazu, vor allem aus großen holländischen Kohortenstudi- en [1]. Delay, drain, debride – das ist die neue Maxime in der Behandlung der akuten nekrotisierenden Pankreatitis.
Zuwarten
Was für eine segensreiche Empfehlung in der sonst so von Hektik geprägten Medizin. Und wie gegensätzlich zur Lehr- meinung vor einigen Jahrzehnten, nach der sämtliche Nekro- sen schnellstmöglich offen chirurgisch entfernt werden sollten.
Drainieren
Sofern ein Verdacht auf eine infi zierte Nekrose besteht, kann eine Endosonographie-gezielte Nadelpunktion nicht nur wert- volle Informationen über die zu Grunde liegenden Mikroorga- nismen liefern, sondern auch einen Abfl ussweg bahnen, meist erreicht durch zwei Doppelpigtail-Stents (neuerdings auch durch großlumige Metallstents), die Eiter und sonstiges Se- kret direkt in den Magen oder ins Duodenum ableiten können.
Debridement
Wenn das noch nicht genügt, kommt nun der eigentliche NOTES-Eingriff: Der Zugangsweg der Drainagen wird ge- nützt, um mit dem Endoskop in die Nekrosehöhle einzuge- hen und die Nekrosen zu extrahieren, unter Verwendung sämt- licher Waffen, die dem Endoskopiker zur Verfügung stehen, wie Schlingen, Netz, Aufsatzkappen und viele mehr – der Kreativität seien keine Grenzen gesetzt, die ergeben sich meist durch die Zeitressourcen.
Aber auch wiederholte Eingriffe sind sicher und zeigen guten Erfolg im Hinblick auf Mortalität und Vermeidung einer kon- ventionellen Operation (Abbildung 1) [2].
Eingelangt am 09.08.16, angenommen am 10.08.16
Aus der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik für Inne- re Medizin, Medizinische Universität Wien
Korrespondenzadresse: Ass.-Prof. Dr. Werner Dolak, Gastroenterologie und He- patologie, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien, A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20, E-mail: [email protected]
Zusammenfassung: Etwa zehn Jahre nach dem ersten Hype ist die „Natural orifice translumenal endoscopic surgery“ (NOTES) im endoskopischen Alltag angekommen. Als transmurale Nekrosek- tomie stellt sie eine wichtige Säule in der mini- mal invasiven Therapie der akuten nekrotisieren- den Pankreatitis dar. In Japan und China gehö- ren die „peroral endoscopic myotomy“ (POEM), die „submucosal tunneling endoscopic resection (STER) und die „full thickness endoscopic resec- tion“ (FTER) als weitere NOTES-Techniken bereits zum Standardrepertoire dortiger High-end-Endo- skopiezentren. Dabei stellt die enorme Patien- tenfrequenz auf Grund der hohen Bevölkerungs- zahl einen wesentlichen Innovationsfaktor dar, der dazu beigetragen hat, diese Techniken zu ent- wickeln und zu verfeinern. Neuerdings steht mit G-POEM („G“ für „gastric“) auch eine Myoto- mietechnik bei refraktärer Gastroparese zur Ver- fügung, deren therapeutischer Stellenwert al- lerdings noch nicht genau abgeschätzt werden kann. In jedem Fall hat NOTES die Endoskopie be- reichert und wird vermutlich noch weitere neue
Techniken hervorbringen; Japan und China wer- den dabei wohl erneut eine Schlüsselrolle ein- nehmen.
Schlüsselwörter: Natural orifice translume- nal endoscopic surgery (NOTES), transmura- le Nekrosektomie, peroral endoscopic myotomy (POEM), submucosal tunneling endoscopic re- section (STER), full thickness endoscopic resec- tion (FTER); gastric peroral endoscopic myotomy (G-POEM)
Abstract: NOTES 2.0 – How Japan and Chi- na are taking over the (endoscopic) world.
About ten years after the first hype, natural or- ifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) has become part of endoscopic routine. Trans- mural necrosectomy, for example, is an impor- tant technique among minimal invasive treat- ment options for acute necrotizing pancreatitis.
In Japan and China, “peroral endoscopic myoto- my“ (POEM), “submucosal tunneling endoscopic
resection” (STER) and “full thickness endoscop- ic resection“ (FTER) as newer NOTES-methods are standard techniques at high-end endoscop- ic centers meanwhile. The high patient volume due to the big population is an important factor for innovation that helped to develop and refine these techniques. Recently, G-POEM („G“ stands for „gastric“) is available for myotomy of the py- lorus in patients with refractory gastroparesis.
However, its therapeutic role has not yet been de- fined. Anyway, endoscopy has been enriched by NOTES which will bring up even more techniques in the future for sure. Japan and China will play a key role in this development. J Gastroenterol Hepatol Erkr 2016; 14 (3): 5–8.
Keywords: Natural orifice translumenal endo- scopic surgery (NOTES); transmural necrosecto- my; peroral endoscopic myotomy (POEM); sub- mucosal tunneling endoscopic resection (STER);
full thickness endoscopic resection (FTER); gastric peroral endoscopic myotomy (G-POEM)
NOTES 2.0 – Wie Japan und China die (endoskopische) Welt erobern
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POEM – Aus Japan für die Welt
Auch wenn sich diese NOTES-Technik erfolgreich etablieren konnte, taugt das minimal invasive Ausputzen von Nekrose- höhlen nicht gerade als endoskopischer Massensport. Zu sel- ten ist das Krankheitsbild, zu kompromittiert sind meist die betroffenen Patienten. Aber wie sieht es mit anderen NOTES- Techniken aus? Wenn wir über den Tellerrand unseres Konti- nents blicken, konkret in das Mutterland der meisten Endos- kopiegeräte, also Japan, fi nden wir Prof. Inoue, einen Chirur- gen, der die Welt gelehrt hat, dass man sich auch innerhalb der Wände des Gastrointestinaltrakts bewegen kann. POEM, kann frei griechisch nicht nur mit „Erschaffung“ übersetzt werden, sondern ist auch ein Akronym für eine wahre Revolution in der Endoskopie: „Peroral endoscopic myotomy“ bringt den Endoskopiker in die Submukosa des Ösophagus und lässt ihn dort einen Tunnel graben, der bis in den Magen eines Acha- lasiepatienten führt. Am Ende angekommen, werden die zir- kulären Muskelfasern der Muscularis propria durchtrennt, ehe der Tunneleingang nach entsprechender Blutstillung wieder mittels Clips verschlossen wird und der Patient besser schlu-
cken kann [3]. Mittlerweile wurde diese Technik bei mehre- ren tausend Achalasiepatienten weltweit angewandt. Wir wis- sen inzwischen um Achalasiesubtypen, die sich besonders für POEM eignen (Typ III), wir kennen die Komplikationen (Tun- nelblutung, Tunnelinfektion), wir kennen die Spätfolgen (Re- fl uxbeschwerden in bis zu 30 % der Fälle).
Technische Variationen wurden berichtet, wie zum Beispiel die „full thickness myotomy“ (Durchtrennung der zirkulären und Längsmuskelschicht) [4], die Verwendung unterschied- licher ESD-Messer (z. B. Triangle-tip-Knife, HybridKnife) oder auch von der Initialbeschreibung abweichende Zugangs- wege (dorsaler statt anteriorer Tunnel).
Woher kamen diese Innovationen? Vor allem aus China, kon- kret aus Shanghai von der Gruppe um Prof. Zhou aus dem Zhongshan Hospital der Fudan-Universität. Diese Institution entwickelte sich rasch zum Referenzzentrum innerhalb Chi- nas und erreichte somit beindruckende Patientenfrequenzen, auf deren Grundlage viele technische Aspekte prospektiv un- tersucht werden konnten. Bei mehreren POEMs täglich, ver- wundert es dann auch nicht, dass Berichte über besondere POEM-Aspekte vor allem aus Shanghai kamen (z. B. POEM nach Heller-OP, POEM bei Sigmoid-type-Achalasie) [5] und dass der mittlerweile zum Chef des Endoscopy Center am Zhongshan Hospital aufgestiegene Prof. Zhou als „Mann der tausend POEMs“ gern gesehener Gast bei diversen internatio- nalen Kongressen wurde (Abbildung 2).
Im submukösen Tunnel zwischen Japan und China
Aber damit nicht genug. Da durch POEM der submuköse Raum erschlossen wurde, ergaben sich noch weitere Anwendungs- möglichkeiten der „Endoskopie im Tunnel“. Nahezu zeitgleich entwickelten Inoue in Japan und Zhou in Shanghai eine Tech- nik zur sicheren endoskopischen Abtragung submuköser (oder genauer bezeichnet subepithelialer) Tumoren [6, 7]. Diese sind in Asien durchaus häufi ger als bei uns und – obwohl großteils harmlos – auch häufi ger symptomatisch (da raumfordernd).
Die Abtragungstechnik ist POEM sehr ähnlich. Einige Zen- timeter proximal der Läsion wird ein submuköser Tunnelein- gang kreiert, danach der Tunnel bis zum Tumor „gegraben“
und der Tumor anschließend ausgeschält und entfernt. Perfo- rationen der Muscularis propria sind bei der Tumorentfernung nicht weiter tragisch (und meist auch unvermeidlich, da die meisten Läsionen aus dieser Schicht entspringen), solange der Tunnel mucosaseitig intakt bleibt.
Die maximal entfernbare Tumorgröße ist durch die Breite des Tunnels limitiert (maximaler Tumordurchmesser etwa 3 cm), nach der Entfernung des Tumors und entsprechender Blutstil- lung im Tunnel wird dieser analog zu POEM mittels Clips ver- schlossen.
In Anbetracht mehrerer Väter hat sich bisher kein einheitli- ches Akronym für diese Art der Tunnelresektion durchgesetzt, am ehesten vielleicht STER: „Submucosal tunneling endosco- pic resection“. Analog zu POEM haben die Chinesen bei die- ser Methode inzwischen eine sehr beachtliche Fallzahl und
Abbildung 1: Nekrosektomie mittels Schlinge (das Gastroskop befi ndet sich gerade in der Nekrosehöhle im Retroperitoneum)
Abbildung 2: „Full thickness“-Myotomie bei POEM (das Gastroskop befi ndet sich im submukösen Tunnel) (Bild zur Verfügung gestellt von Prof. Ping-Hong Zhou, Shanghai, China)
Expertise vorzuweisen. Die Tunnel wurden zunehmend auch in den proximalen Magen vorgegraben, um dortige Läsionen
„abzuholen“.
Bei aller Euphorie muss man aus westlicher Position anmer- ken, dass nicht nur symptomatische Läsionen entfernt wer- den, sondern auch kleinere, die in unseren Breiten lediglich kontrolliert werden würden (wenn überhaupt). Bei näherem Verständnis der chinesischen Mentalität, des Gesundheitssys- tems und der in China sehr ausgeprägten Angst vor gastro- intestinalen Tumoren jeglicher Art, lässt sich diese Vorgehens- weise allerdings besser nachvollziehen. In jedem Fall führt sie dazu, dass die durch die enorme Fallzahl entstehende Exper- tise jenen Läsionen zu Gute kommt, die auch in unseren Brei- ten eine klare Resektionsindikation darstellen (z. B. gastroin- testinale Stromatumoren) (Abbildung 3).
Von der Tunnel- zur Vollwandresektion
So fein der Tunnel ist, hat er doch technische Limitationen.
Neben dem bereits erwähnten maximalen Tumordurchmesser eignen sich nur sehr wenige Lokalisationen (mittlerer Öso- phagus bis proximaler Magen) für die sinnvolle Verwendung eines Tunnels. Aber auch dafür haben die Chinesen eine Lö- sung gefunden: FTER – „Full thickness endoscopic resec- tion“. Dabei wird zunächst eine zirkuläre Inzision um die Lä- sion gemacht und diese dann in der Submukosa freipräpariert.
Schließlich wird sie (sofern tiefer verwurzelt) mitsamt dem muskulären Anhang abgetragen, wodurch (zumeist) eine in- tentionelle Perforation entsteht [8].
Für die so entstehenden Defekte wurden wiederum unterschied- liche Lösungen beschrieben, diese wieder zu verschließen. Die Verwendung von Endoloop(s) und Clips ist dabei sicher eine der elegantesten Methoden, wobei mittels doppel lumigem En- doskop zunächst ein Endoloop entlang des Wundrandes plat- ziert und danach mit Clips daran befestigt wird. Damit lassen sich auch große Defekte sehr kostengünstig verschließen, die entsprechenden Skills vorausgesetzt. Viele westliche Chirur- gen werden zurecht behaupten, dass die laparoskopische Re- sektion eines z. B. gastrointestinalen Stromatumors im Magen- corpus einfach und sicher ist und darüber hinaus auch einen ausreichenden Sicherheitsabstand zur Tumorkapsel gewähr- leistet. Handelt es sich aber um eine laparoskopisch weniger gut zugängliche Stelle (cardianahe), kann das Pendel durchaus zugunsten der endoskopischen Resek tion umschlagen, beson- ders wenn man über chinesische Fertigkeiten verfügt. Inwie- weit man auch kleinere Läsionen behandeln sollte, ist sicher abermals diskussionswürdig – allerdings auch nur dann, wenn man vom westlichen Standpunkt ausgeht, demzufolge das Ge- sundheitssystem jährliche Verlaufskontrollen zur Evaluierung allfälliger Wachstumstendenzen anstandslos bezahlt (zumin- dest noch). In dem Zusammenhang sei übrigens eine rezent pu- blizierte Studie unserer Abteilung erwähnt, die ein interessan- tes Licht auf den Verlauf großfl ächig dekapitierter Stromatu- moren im Magen wirft (hohe Remissionsraten) [9].
Back to POEM
Apropos chinesische Fertigkeiten: Der letzte Schrei der chi- nesischen NOTES Ambitionen knüpft wieder an deren An-
fänge an: G-POEM hat tatsächlich viel mit POEM gemein- sam, das „G“ steht für gastric, da es sich um eine Myotomie des Pylorus handelt, primär gedacht für Patienten mit refrak- tärer Gastroparese. Der Tunnel wird diesmal großkurvatursei- tig gegraben, beginnend im mittleren Antrum bis zum Pylo- rus und dann noch ein Stück ins Duodenum. Während POEM schon einiges an Geschick erfordert, kann man sich vorstellen, dass diese Technik wirklich nichts für Anfänger ist, steigt der Tunnel doch der Anatomie folgend zunächst steil zum Pylorus an, um danach ebenso steil wieder ins Duodenum abzufallen, dessen Wand auch noch extrem dünn ist. Ist der Tunnel fer- tig, werden die Muskelfasern des Pylorus großkurvaturseitig durchtrennt. Schließlich erfolgt noch eine Myotomie der Mu- scularis propria vom Antrum transpylorisch bis in den Bulbus duodeni, ehe der Tunnel nach ausgiebiger Blutstillung wie ge- wohnt mittels Clips verschlossen wird.
Während die Europäer einzelnen Fällen hinterhereilen (eine erste Fallserie wurde von der Gruppe aus Marseille um Marc Barthet auf der diesjährigen DDW in San Diego präsentiert) [10], füllen die Chinesen bereits ganze Patientenregister. Wel- chen Stellenwert diese neue Methode in den kommenden Jah- ren tatsächlich einnehmen wird, lässt sich aus heutiger Sicht noch nicht sicher sagen.
Zusammenfassung
Zusammenfassend ist NOTES heute mehr denn je im endo- skopischen High-end-Bereich anzutreffen. Innovationen aus Japan und China haben maßgeblich dazu beigetragen, beste- hende endoskopische NOTES-Techniken zu verfeinern und neue Methoden zu entwickeln. NOTES hat sich als wesentli- cher Innovationsfaktor im Bereich der gastrointestinalen En- doskopie herausgestellt.
Im gegenseitigen Wissensaustausch hat NOTES auch weiter- hin großes Potential die Endoskopie und auch die gesamte Me- dizin zu bereichern. In diesem Sinne, auf Wiedersehen in einer glücklichen endoskopischen Zukunft – sayonara und zài jiàn!
Abbildung 3: Freigelegter subepithelialer Tumor im submukösen Raum des Ösopha- gus (das Gastroskop befi ndet sich im submukösen Tunnel) (Bild zur Verfügung gestellt von Prof. Ping-Hong Zhou, Shanghai, China)
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Interessenskonfl ikt
Beratungstätigkeit für Boston Scientifi c.
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10. Gonzalez JM, Lestelle V, Benezech A, Cohen J, et al. Gastric per-oral endoscopic myotomy with antro-pyloro-myotomy in the treatment of refractory gastroparesis: clinical experience with follow-up and scintigraphic evaluation (with video). Gastrointest Endosc 2016 Jul 28 (Epub ahead of print).
Relevanz für die Praxis
– Moderne NOTES-Techniken sind wichtige Therapie- optionen bei der endoskopischen Behandlung gastro- intestinaler Erkrankungen wie akuter nekrotisierender Pankreatitis oder Achalasie.
– Innovationen aus Japan und China haben das Behand- lungsspektrum für NOTES auf weitere Krankheitsbil- der ausgedehnt (subepitheliale Tumoren wie gastro- inestinale Stromatumoren, refraktäre Gastroparese).
Ass.-Prof. Dr. med. Werner Dolak Medizinstudium in Wien von 2003 bis 2009.
2008 Forschungsaufenthalt an der Universi- tat Rovira i Virgili in Reus (Catalonia, Spani- en). Facharztausbildung an der Universitäts- klinik für Innere Medizin III, Wien. Facharzt für Innere Medizin 2015. 2016 Forschungs- aufenthalt am Zhongshan-Hospital, Fudan University of Shanghai. 2011 National Scho- lar Award der United European Gastroen- terology Foundation, 2012 Young Endosco-
pist Prize der Öst. Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH). 2016 Executive Board Member of the United European Gastro- enterology Young Talent Group. Wissenschaftliche Arbeitsschwerpunkte:
gastrointestinale Endoskopie, insbesondere Diagnostik und Therapie von Frühstadien gastrointestinaler Tumoren und hepatobiliärer Erkrankungen
