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Journal für Kardiologie - Austrian
Journal of Cardiology 2003; 10
(9), 397-398
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J KARDIOL 2003; 10 (9) Rubrik: Für Sie gelesen
Für Sie gelesen
Die Redaktion
Effects of Oral Magnesium Therapy on Exercise
Tolerance, Exercise-Induced Chest Pain and Quality of Life in Patients with Coronary Artery Disease
Shechter M et al. Am J Cardiol 2003;
91: 517–21.
Einleitung
Es konnte gezeigt werden, daß die orale Supplementierung von Magnesium (Mg) die Endothelfunktion bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) verbessert. Die Auswir- kungen auf klinische Endpunkte wie bela- stungsinduzierte Thoraxschmerzen, Belastungs- toleranz und Lebensqualität wurden bisher noch nicht untersucht. Die vorliegende Studie vergleicht die Auswirkungen einer oralen Ma- gnesium-Gabe auf diese Parameter bei Pati- enten mit KHK.
Methodik und Resultate
In dieser multizentrischen, multinationalen (USA, Österreich, Israel), prospektiven, rando- misierten und placebokontrollierten Studie nahmen 187 Patienten mit KHK (151 Männer, 36 Frauen, Alter [MW ± SD] 63 ± 10 Jahre, Bereich 42–83) teil. Sie wurden randomi- siert in eine Placebogruppe (n = 93) und eine Magnesium-Gruppe (2 Sachets Magnosolv/ Tag: 15 mmol Magnesium oral 2× täglich) (n
= 94) über 6 Monate aufgeteilt. Untersucht wurde mittels eines symptomlimitierten Be- lastungstest (Bruce-Protokoll) und eines Lebensqualitätsfragebogens. In einer Un- tergruppe von 106 Patienten wurden zusätz- lich die intrazellulären Mg-Spiegel gemes- sen. Sie stiegen unter einer Mg-Substitution über 6 Monate, verglichen mit Placebo, deutlich an (35,5 ± 3,7 vs. 32,6 ± 2,9 mÄqu/L, p = 0,0151). Die Belastungsdauer war in der Magnosolv-Gruppe nach 6 Monaten signi- fikant höher als in der Placebo-Gruppe (8,7
± 2,1 min vs. 7,8 ± 2,9 min, p = 0,0075).
Belastungsinduzierte Thoraxschmerzen tra- ten unter Mg-Behandlung deutlich seltener auf (8 vs. 21 %, p = 0,0237). Auch die Lebens- qualitätsparameter konnten durch eine Mg- Substitution deutlich verbessert werden.
Schlußfolgerung
Diese Ergebnisse deuten auf eine signifi- kante Verbesserung der Belastungstoleranz und Lebensqualität nach 6monatiger Mg- Supplementierung bei Patienten mit KHK hin und zeigen somit ein mögliches Potenti-
al von Mg zur Verbesserung des Outcomes bei Patienten mit KHK auf.
Kommentar des Experten
Eine Zunahme der ergometrischen Bela- stungstoleranz um 14 % (von 7,8 auf 8,7 min) mag trotz statistischer Signifikanz als wenig erscheinen, ist es aber nicht, wenn man be- denkt, daß Magnesium diesen Effekt „on top“ auf eine bereits optimierte antianginö- se Therapie hatte; auch andere Medika- mente, etwa Kalziumantagonisten „on top“
auf Betablocker erzielten in Studien Ver- besserungen der Belastungstoleranz von ähnlichem Ausmaß. Dazu kommt, daß mit Magnesium anginöse Schmerzen seltener auftraten und die Patienten ihre Lebens- qualität als deutlich gebessert empfanden.
Das Entscheidende der Studie war wahr- scheinlich die mit täglich 2 Päckchen Magnosolv relativ hohe Magnesiumdosis, die sich auch in der signifikant erhöhten in- trazellulären Mg-Konzentration widerspie- gelte. Damit erweist sich hoch dosiertes Magnesium als wertvolle Ergänzung der Behandlung einer Koronarinsuffizienz.
J. Slany, Wien
Low Molecular Weight Heparin for Prevention of Thromboembolic Complica- tions in Cardioversion – Rationale and Design of the ACE Study Anticoagulation in Cardioversion Using Enoxaparin)
Stellbrink C et. al on behalf of the ACE Study Group. Z Kardiol 2002;
91: 249–54.
Einleitung
Art und Dauer der Antikoagulation vor, wäh- rend und nach Kardioversion von Vorhof- flimmern – entweder mit oder ohne Kontrol- le mittels transösophagealer Echokardio- graphie (TEE) – sind immer noch nicht voll- ständig gelöste Probleme. Die intravenöse Infusion von unfraktioniertem Heparin bis zu einer effektiven Antikoagulation mit Phen- procoumon oder Warfarin ist heute Stan- dardtherapie. Allerdings wird der Patient dabei für mehrere Tage hospitalisiert, da unfraktioniertes Heparin (UFH) intravenös verabreicht werden muß. Unter UFH be- steht möglicherweise ein erhöhtes Risiko
von Blutungskomplikationen oder, umge- kehrt, einer ineffektiven Antikoagulation.
Niedermolekulares Heparin ist eine attrakti- ve Alternative, da es nicht nur einen siche- ren und vorhersehbaren Grad der Anti- koagulation mit weniger Nebenwirkungen ermöglicht, sondern auch ambulant verab- reicht werden kann. Daneben sind häufige Laborkontrollen der Antikoagulation unnö- tig.
Patienten und Methodik
In der ACE-Studie – einer prospektiven, randomisierten, offenen, multizentrischen Studie an 496 Patienten – wurden die Sicher- heit und Effektivität von Enoxaparin bei Pati- enten vor und nach Kardioversion unter- sucht. Verglichen wurde dabei mit der kon- ventionellen Behandlung mit intravenösem Heparin, gefolgt von oraler Antikoagulation mit Phenprocoumon. Bei 87 % der Patienten wurde eine transösophageale Echokardio- graphie (TEE) durchgeführt. Bei Ausschluß eines Thrombus wurde sofort mit der Stu- dienmedikation begonnen und 1–3 Tage nach der TEE die Kardioversion durchgeführt.
Wurde ein Thrombus mittels TEE festge- stellt, verschob sich die Kardioversion um 3 Wochen, und es wurde zu diesem Zeit- punkt eine weitere TEE durchgeführt. War der Thrombus verschwunden, wurde kardio- vertiert, war er noch vorhanden, wurde der Patient aus der Studie ausgeschlossen.
Die Patienten der Gruppe A erhielten Enoxaparin 1 mg/kg über 3–8 Tage, danach 40 mg 2× täglich (Körpergewicht < 65kg) oder 60 mg 2× täglich (Körpergewicht ≥ 65 kg) für den Rest der Studiendauer. Die Patienten der Gruppe B erhielten unfraktioniertes Heparin für 72 h gefolgt von Phenprocou- mon.
Ergebnisse
Primärer Studienendpunkt war die Kombi- nation aus zerebralen Ischämien (inkl. TIA und Insult), systemischen Thromboembolien, Tod und schweren Blutungen vier Wochen nach Kardioversion. In der Gruppe, die mit unfraktioniertem Heparin behandelt wurde, erreichten 5,7 % der Patienten den primären Studienendpunkt, unter Enoxaparin signifi- kant weniger Patienten (3,2 %).
Schlußfolgerung
Enoxaparin zur Antikoagulation nach Kardio- version kann eine attraktive Alternative zu SH darstellen. Der Vorteil dabei ist das Ent- fallen der Gerinnungskontrollen, weiters muß der Patient nicht hospitalisiert werden.
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398 J KARDIOL 2003; 10 (9) Rubrik: Für Sie gelesen
Kommentar des Experten
Bei Patienten mit einem Vorhofflimmern von über 48 Stunden Dauer empfehlen die derzei- tigen Guidelines eine Antikoagulation für > 3 Wochen vor und ≥ 4 Wochen nach der Kardio- version (konventionelle Strategie). Alternativ kann die frühe Kardioversion nach Ausschluß eines linksatrialen Thrombus bzw. Echo-Smogs mittels transösophagealem Echo (TEE) einge- setzt werden. In den Guidelines wurde Stan- dard-Heparin und orale Antikoagulation (War- farin, Marcoumar, Sintrom) empfohlen, Enoxa- parin (Lovenox) wurde bereits in nichtrando- misierten Studien bei Vorhofflimmern als Anti- koagulans erfolgreich eingesetzt.
Ziel dieser prospektiven, offenen Multicen- ter-Studie war, zu zeigen, daß Enoxaparin zu- mindest gleichwertig sicher und effektiv ist wie das bisher eingesetzte Standard-Heparin und orale Antikoagulation mit Phenprocoumon, und
zwar im Setting einer konventionellen Strate- gie, d. h. 3 Wochen Antikoagulation vor Kardio- version, wie auch der TEE-geführten Strategie mit früher Kardioversion.
Die anläßlich der Hotline-Session am 24.
Europäischen Kardiologenkongreß in Berlin vorgestellten Ergebnisse [European Heart Journal 2003; 24: 2–7] mit den kombinierten Endpunkten Insult, periphere Embolie, grö- ßere Blutungen und Tod zeigten, daß Enoxa- parin einer konventionellen Antikoagulation bei Kardioversion nicht unterlegen ist.
Diese Studie
– ist die erste randomisierte Studie bei Vor- hofflimmern mit Vergleich von Enoxaparin vs. Standard-Heparin,
– vergleicht Enoxaparin vs. oraler Antikoa- gulation mit einer Dauer bis zu 49 Tage und – inkludiert beide möglichen Strategien: die konventionelle mit 3 Wochen Antikoa-
gulation sowie die TEE-geführte mit Kar- dioversion binnen 3 Tagen.
– Die Wahl der Dosis von Lovenox war empirisch, es ist letztendlich unklar, ob 2 × 40 bzw. 2×60 mg Lovenox einer INR von 3,0 entsprechen.
– Der Anteil der TEE-kontrollierten frühen Kardioversionen ist mit 87 % sehr hoch, so daß dieser Studienarm als Beleg für den möglichen Einsatz von Lovenoxbei der frühzeitigen TEE-kontrollierten Kardio- version dient.
– Das Vorgehen im Arm mit der konventionel- len Strategie müßte in einer größeren Studie untersucht und das Ergebnis bestätigt wer- den, dann würde Lovenox eine Alternative zur oralen Antikoagulation darstellen, die außerhalb des Spitals, ohne Laborkontrol- len und mit geringer Nebenwirkungsrate durchgeführt werden kann.
H. Wallner, Salzburg
