P.b.b. 02Z031105M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
Kardiologie Journal für
Austrian Journal of Cardiology
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Journal für Kardiologie - Austrian
Journal of Cardiology 2001; 8 (3)
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J KARDIOL 2001; 8 (3)For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
D IFFERENTIAL EFFECTS OF
b - BLOCKERS IN PATIENTS WITH HEART FAILURE : A PROSPECTIVE ,
RANDOMIZED , DOUBLE - BLIND COMPARISON OF THE LONG -
TERM EFFECTS OF METOPROLOL VERSUS CARVEDILOL
Marco Metra et al. Circulation 2000;
102: 546–51 Hintergrund
Mehrere kontrollierte klinische Stu- dien zeigten bereits, daß Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz von der Verabreichung von b-Blok- kern profitieren. In der Zwischenzeit werden b-Blocker bei Patienten mit leichter bis mäßiger Herzinsuffizi- enz, die durch linksventrikuläre, systolische Dysfunktion bedingt ist, empfohlen. Die einzelnen Präparate innerhalb der Substanzgruppe der b-Blocker unterscheiden sich durch ihre pharmakologischen Eigenschaf- ten, die wahrscheinlich auch Wirk- samkeit und Verträglichkeit beein- flussen. Metoprolol und Bisoprolol hemmen selektiv die b1-Rezeptoren, erhöhen jedoch die Dichte der b- Rezeptoren und steigern das kardia- le Norepinephrin unter Langzeitthe- rapie. Carvedilol hingegen hemmt a1-, b1- und b2-Rezeptoren, senkt kardiales Norepinephrin, vermindert tendenziell die Dichte der b-Rezep- toren und verfügt über zusätzliche antioxidative und antiproliferative Effekte. Die Wirkungen von Meto- prolol und Carvedilol wurden be- reits in 3 früheren Studien vergli- chen, jedoch war die Anzahl der eingeschlossenen Patienten mit Herzinsuffizienz zu gering und der Beobachtungszeitraum zu kurz, oder die Studien wurden nicht doppelblind durchgeführt.
Studienziel
• Primär: Vergleich der Wirkung von Metoprolol und Carvedilol auf die linksventrikuläre Ejaktionsfraktion
• Sekundär: Vergleich der Wirkung von Metoprolol und Carvedilol auf hämodynamische Parameter in Ruhe und bei maximaler Belastung, maxi- male und submaximale Belastungs- toleranz, Lebensqualität, NYHA-Klas- sifikation, sowie Häufigkeit von Tod bzw. unaufschiebbarer Transplantation Studiendesign
Doppelblinde, randomisierte Studie mit einem Follow-up bis zu 44 Monate.
Patienten und Methodik 150 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, NYHA-Stadium II, III oder IV, Symptomen seit mehr als 6 Monaten, einer LV-Ejaktions- fraktion = 0,35 in der Radionuklid- Ventrikulographie sowie einem max. VO2 = 25 ml ´ kg1´ min1 im kardiopulmonalen Belastungstest, wurden randomisiert mit Metoprolol oder Carvedilol behandelt, das zusätzlich zur bereits bestehenden Therapie der Herzinsuffizienz (Digoxin, Diuretika und/oder ACE- Hemmer) verabreicht wurde. Nach der 8wöchigen Titrationsphase erhielten die Patienten eine durch- schnittliche Dosis von 115 ± 56 mg/
d Metoprolol bzw. 44 ± 17 mg/d Carvedilol und wurden bis zu 44 Monate behandelt.
Ergebnis
Nach im Mittel 13–15 Behandlungs- monaten verbesserte sich die links- ventrikuläre Ejaktionsfraktion sowohl unter Carvedilol als auch unter Metoprolol signifikant. Verglichen mit Metoprolol zeigten die Patienten unter Therapie mit Carvedilol jedoch einen größeren Anstieg der links- ventrikulären Ejaktionsfraktion in Ruhe (+10,9 ± 11,0 vs. +7,2 ± 7,7 U;
p = 0,038). Das linksventrikuläre systolische und diastolische Volumen
F ÜR S IE GELESEN
wurde in beiden Gruppen signifikant vermindert, die Unterschiede zwi- schen den Behandlungsgruppen waren aber nicht signifikant. Unter Carvedilol wurde das linksventriku- läre Schlagvolumen und die Schlag- kraft unter Belastung in einem grö- ßeren Ausmaß erhöht und der mittlere Druck in der Pulmonal- arterie in Ruhe und unter Belastung ausgeprägter gesenkt als unter Metoprolol (alle Werte jeweils p <
0,05). Im Gegensatz dazu wurde unter Behandlung mit Metoprolol ein größerer Anstieg der maximalen Belastungstoleranz verzeichnet als unter Carvedilol (p = 0,035). Beide Substanzen besserten Symptome der Herzinsuffizienz, submaximale Belastungstoleranz und Lebensquali- tät in vergleichbarer Weise. Nach einem Follow-up von im Mittel 23 ± 11 Monaten benötigten 21 Patienten unter Metoprolol eine Herztrans- plantation bzw. verstarben, in der Carvedilol-Gruppe waren es 17 Patienten.
Konklusion
Die vorliegende Studie bestätigt die Ergebnisse der bereits vorliegenden Publikationen. Carvedilol verbessert bei Patienten mit Herzinsuffizienz die kardiale Leistungsfähigkeit in einem größeren Ausmaß als Meto- prolol. Die Differenz zwischen den Substanzen hinsichtlich hämodyna- mischer und klinischer Effekte ist wahrscheinlich auf die ausgepräg- tere antiadrenerge Aktivität von Carvedilol zurückzuführen. Ob daraus auch ein unterschiedlicher Effekt auf die Überlebenszeit gefol- gert werden kann, ist derzeit Gegen- stand einer groß-angelegten Studie – Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET).
Kommentar des Experten:
Betablocker zählen zu den Standard- therapeutika bei Patienten mit chro- nischer Herzinsuffizienz. Aus der ehemaligen Kontraindikation ist eine Klasse I-Indikation geworden. Zum
FÜR SIE
GELESEN
93
J KARDIOL 2001; 8 (3) Unterschied von anderen Pharmaka-
gruppen stellen die günstigen Effekte auf Morbidität und Mortalität keinen Klasseneffekt dar – z. B. Betablocker mit ISA sollten in dieser Indikation nicht gegeben werden. Umso ge- spannter wartet die kardiologische wissenschaftliche Welt auf die Resul- tate der COMET-Studie, die
Carvedilol und Metoprolol vergleicht – Ergebnisse frühestens 2002. Mehre- re Pilotuntersuchungen wurden be- reits durchgeführt, die oben be- schriebene ist eine davon, die einen Vorteil für Carvedilol nachweist.
Einschränkungen sind natürlich die enorme Variabilität der EF, auch wenn durch RNV gemessen, und die nicht so bekannte italienische Ar- beitsgruppe. Für ein Pharmaunter- nehmen stellt die Studie jedoch si- cherlich für Marketingaktivitäten eine interessante Bereicherung dar.
B. Eber, Wels
E LEVATED SYSTOLIC BLOOD PRESSURE AS A RISK FACTOR FOR CARDIOVASCULAR AND RENAL DISEASE
He J, Whelthon PK. J Hypertens 1999; 17 (Suppl 2): S7–S13 Einleitung
Um das Risiko von kardiovaskulären und renalen Erkrankungen, die mit einem erhöhten systolischen Blut- druck assoziiert sind, zu quantifizie- ren, wurden entsprechende prospek- tive Kohortenstudien (z. B. MRFIT, Copenhagen City Heart Study etc.) reviewt sowie eine Meta-Analyse von 10 randomisierten, kontrollier- ten Studien über die Reduktion von koronarer Herzkrankheit und Schlag- anfall durch Reduktion des systo- lischen Blutdruckes durchgeführt.
Methodik
Die Daten wurden aus Medline, Bibliotheken und Referenzlisten der Autoren gewonnen. Alle ausgewähl- ten Publikationen wurden durch die beiden Autoren durchgesehen, und Informationen über Größe, Studien- dauer, Design, antihypertensive Medikation, Teilnehmercharakte- ristika und Ergebnisse wurden für
FÜR SIE GELESEN
jene randomisierten, kontrollierten Studien zusammengefaßt, die eine Reduktion des systolischen Blutdruk- kes während der Studie berichteten.
Ergebnisse
Die meisten prospektiven Kohorten- studien ergaben, daß die Assoziation zwischen der Höhe des systolischen Blutdruckes und dem Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung, eines Schlaganfalles und einer schweren Nierenerkrankungen fortlaufend, abgestuft und unabhängig ist.
Weiters zeigen sie, daß die Assoziati- on mit dem systolischen Blutdruck größer ist als mit dem diastolischen.
Ein Datenpooling von randomisier- ten, kontrollierten Studien zeigte, daß eine mittlere Reduktion des systolischen Blutdruckes von 12–
13 mmHg über einen Zeitraum von 4 Jahren mit einer Risikoreduktion der koronaren Herzkrankheit von 21 %, des Schlaganfalls von 37 %, der kardiovaskulären Mortalität von 25 % und der Gesamtmortalität von 13 % einhergeht.
Schlußfolgerung
Epidemiologische Beobachtungs- studien und randomisierte, kontrol- lierte Studien konnten zeigen, daß der systolische Blutdruck ein unab- hängiger und starker Prädiktor des Risikos von kardiovaskulären und Nierenerkrankungen ist.
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