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Patienten mit nephrotischem Syndrom Prischl FC
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Journal of Cardiology 1999; 6 (2)
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99 J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2
Kardiovaskuläres Risiko von Patienten mit nephrotischem Syndrom
F. C. Prischl
Eine Hyperlipidämie gilt aufgrund zahlreicher Studien als wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen und wird etwa vom American College of Cardiology als gesichert atherogen kategorisiert. Nicht ganz klar ist, ob dies analog auch für die zu den sekundären Formen der Lipidstoffwechselstörungen gehörende Hyperlipidämie im Rahmen eines Nephrotischen Syndroms gilt. Bis dato gibt es nur eine, allerdings sehr sorgfältig durchgeführte Untersuchung, die bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom im Vergleich zu Kontrollen ein 5,5fach erhöhtes relatives Risiko für einen nicht-fatalen Myokardinfarkt und ein 2,8faches relatives Risiko für einen koronaren Tod nachweist. Aufgrund dieser Studie und der Evidenz einer generell sehr hohen kardialen Morbidität und Mortalität bei nierenkranken Patienten ist die Indikation für Lipid-senkende Interventionen gegeben. Am günstigsten erweist sich die erfolgreiche Behandlung der Grundkrankheit, da mit Verschwinden der Proteinurie auch eine Normalisierung der Blutfette einhergeht. Bei Ausbleiben einer Remission oder eines Relaps sollten aber Lipidsenker zum Einsatz kommen. Da bei Nephrotischem Syndrom charakteristischerweise vor allem Gesamt- und LDL-Cholesterin signifikant erhöhte Werte aufweisen, sind die HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren als Mittel erster Wahl anzusehen. Als eventueller Kombinationspartner bei ungenügender Wirkung bietet sich Cholestyramin an. Fibrate sind nur in den wenigen speziellen Fällen mit im Vordergrund stehender Hypertriglyzeridämie angezeigt. Das Risiko einer Myopathie bis hin zur Rhabdomyolyse als Nebenwirkung der Lipidsenker ist immer in Betracht zu ziehen.
There is wide concern, that hyperlipidemia is a major risk factor for the development and progression of atherosclerosis, especially coronary heart disease in man (Category I risk factor – American College of Cardiology). Whether this is also true for patients with secondary hyperlipidemia due to nephrotic syndrome, however, is still a matter of discussion. To date, there is only one, but very carefully conducted study which was able to demonstrate a 5.5 fold relative risk for non-fatal myocardial infarction, and a 2.8 fold relative risk for cardiac death in patients with nephrotic syndrome and hyperlipidemia compared to controls. Increasing numbers of studies, and clinical evidence of an extremely high cardiovascular morbidity and mortality among renal patients suggest lipid-lowering interventions to be indicated also in patients with the nephrotic syndrome. The optimal treatment is the successful management of the underlying disease, as the lipid abnormalities induced by the nephrotic syndrome reverse with resolution of the disease. In persistent proteinuria, however, hypolipidemic drugs are to be considered. According to the characteristic predominance of elevated total and LDL-cholesterol in nephrotic syndrome, the HMG-CoA-reductase-inhibitors are the treatment of choice. When necessary they may be combined with bile acid sequestrants. Fibrates are indicated only in rare cases of predominant hypertriglyceridemia. The risk of side effects like myopathy or even severe rhabdomyolysis has to be considered when statins or fibrates are given. J Kardiol 1999; 6: 99–103.
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er Begriff „Nephrotisches Syndrom“ wurde 1948 von Bradley und Tyson geprägt [1]. Diese Entität ist defi- niert durch eine schwere Proteinurie von mehr als 3,5 g pro 24 Stunden und eine Hypoalbuminämie. Weiters fin- det man Ödeme, welche sich als sehr diskrete, morgendli- che Lidödeme oder auch als generalisierte, ausgeprägte Anasarka manifestieren können. Das Nephrotische Syndrom ist Ausdruck einer schweren, immer glomerulären Nieren- schädigung und kann vielfältige Ursachen haben, auf wel- che hier nicht näher eingegangen werden soll.Neben Proteinurie, Hypalbuminämie und Ödemen ist das Nephrotische Syndrom auch durch eine Hyperlipidämie definiert [2]. Letztere ist aber nicht in jedem Fall nachweis- bar. Nach Radhakrishnan und Mitarbeitern [3] wird bei 87%
der Patienten mit Nephrotischem Syndrom ein Gesamt- cholesterin von mehr als 200 mg/dl gefunden. Eine sehr schwere Hypercholesterinämie von mehr als 400 mg/dl ist bei einem Viertel der Patienten nachweisbar. Charakteri- stisch für das Nephrotische Syndrom ist weiters eine deut-
liche LDL-Cholesterinerhöhung, während VLDL normal oder leicht erhöht ist. HDL-Cholesterin kann normal oder erniedrigt sein. Bezüglich der Triglyzeride sind die Unter- suchungsbefunde nicht einheitlich, nur bei einem Teil der Patienten findet sich eine Hypertriglyzeridämie. Wie aus Tabelle 1 ersichtlich, finden sich somit im Vergleich mit den unterschiedlichen Stadien einer Niereninsuffizienz cha- rakteristische Veränderungen des Lipidprofils [4].
Genese der Hyperlipidämie beim Nephrotischen Syndrom Wieso es beim Nephrotischen Syndrom zur Hyperlipo- proteinämie kommt, ist nicht restlos geklärt. Verschiede- nen Autoren zufolge scheinen sowohl eine bedeutsame Zu- nahme der Lipoproteinsynthese wie auch eine weniger signifikante Abnahme im Abbau derselben für die Hyper- lipidämie verantwortlich zu sein [6–8]. Sicher ist der Zu- sammenhang zwischen Proteinurie und Hyperlipidämie, zumal mit spontaner oder Therapie-induzierter Beseitigung
Eingelangt am 17.09.98; nach Review angenommen am 18.11.98.
Von der III. Internen Abteilung, KH Barmherzige Schwestern, Wels.
Korrespondenzadresse: OA Univ.-Doz. Dr. med. Friedrich C. Prischl, III. Interne Abteilung, Krankenhaus d. Barmh. Schwestern v. Hl. Kreuz, A-4600 Wels, Grieskirchnerstraße 42, E-mail: [email protected]
Tabelle 1: Lipoprotein-Veränderungen bei Nephrotischem Syndrom im Vergleich zu unterschiedlichen Stadien der Niereninsuffizienz (adaptiert nach ZA Massy und BL Kasiske [5]).
Cholesterin HDL LDL VLDL Triglyzeride
Nephrotisches Syndrom ↑↑ ↓ / ↔ ↑↑ ↑ / ↔ ↑ / ↔
Präterminale Niereninsuffizienz ↔ ↓ ↔ ↑ ↑
Hämodialyse ↔ ↓ ↔ ↑ ↑
Peritonealdialyse ↑ ↓ ↑ ↑↑ ↑↑
↓ = erniedrigt, ↔ = normal, ↑ = erhöht, ↑↑ = stark erhöht
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100J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2 der Proteinurie auch die Hyperlipidämie sistiert. Man nimmt an, daß vor allem eine vermehrte hepatische Synthese von Lipoproteinen, die Apolipoprotein B und Cholesterin ent- halten, für den Anstieg des Gesamtcholesterins im Serum verantwortlich ist [7]. Diese Reaktion der Leber wird zu- mindest teilweise durch einen verminderten onkotischen Druck bewirkt. So beobachteten Joven et al. [9] eine enge, inverse Korrelation zwischen vermindertem onkotischem Druck und erhöhter LDL und VLDL Synthese. Weiters wird ein renaler Verlust von möglichen Lipidregulatoren disku- tiert, der zu verminderter VLDL-Clearance und erhöhtem IDL (intermediate density lipoprotein) führt, und es wurde eine erhöhte Lipoprotein (a) Synthese beobachtet [10].
Risikofaktor Hyperlipidämie Daß Fettstoffwechselstörungen, insbesondere die Hypercholesterinämie, eine zentrale Rolle als Risikofaktor für das Auftreten der koronaren Herzkrankheit spielen und daß umgekehrt eine Prävention bzw. Rezidivprophylaxe von Koronarereignissen mittels Ernährungsmodifikation und/
oder medikamentöser Lipidsenkung möglich ist, gilt heute als erwiesen (Austrian Cholesterin Consensus Conference 1995). Vom American College of Cardiology wird laufend eine Kategorisierung möglicher Risikofaktoren der korona- ren Herzkrankheit vorgenommen. Ein erhöhtes LDL-Chole- sterin wurde neben Rauchen, Hypertonie und Linksventri- kelhypertrophie als gesicherter Risikofaktor in die erste von vier Kategorien, und erniedrigtes HDL und erhöhte Trigly- zeride als hochwahrscheinliche Risikofaktoren in die Kate- gorie II gereiht.
Exkurs: Hyperlipidämie und Progression der Niereninsuffizienz Aufgrund verschiedener Beobachtungen werden Aus- wirkungen der Hyperlipidämie auf die renale Grund- erkrankung diskutiert. Zumindest im Tierexperiment erge- ben sich Hinweise, daß eine Hyperlipidämie die Progression der Glomerulosklerose beschleunigt und damit zu einem rascheren Funktionsverlust der Nieren führt [10]. Erhöhtes LDL bewirkt eine Stimulation von Makrophagen und führt zu mesangialer und endothelialer Zelldysfunktion im Glomerulum. Dadurch werden die Zellproliferation und Matrixvermehrung im Mesangium gefördert. Es kommt zu einer mesangialen Schädigung und weiters zu einer intra- glomerulären Druckerhöhung – Mechanismen, die in einer irreversiblen Nierenschädigung, der Glomerulosklerose, resultieren [11].
Nephrotisches Syndrom, Hyperlipidämie und Koronarsklerose Besonders im Hinblick auf die sehr hohe kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität von Patienten mit fortgeschritte- nen renalen Erkrankungen [12] stellt sich die Frage, ob das in der Gesamt-Bevölkerung erwiesene erhöhte kardio- vaskuläre Risiko bei Fettstoffwechselstörungen analog auch für Patienten mit Nephrotischem Syndrom Gültigkeit hat.
Es gilt heute als anerkanntes Konzept, daß – soweit die Inzi- denz von kardiovaskulären Erkrankungen bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom erhöht ist – dieses erhöhte Gefäß- risiko vor allem von den Lipidstoffwechselstörungen her- rührt [2]. Daneben konnte aber auch gezeigt werden, daß etwa die bei Nephrotischem Syndrom gemessenen hohen Fibrinogenspiegel einen unabhängigen Risikofaktor darstel- len [13] und daß generell in der Urämie viele verschiedene Parameter Atherosklerose-förderndes Potential besitzen [14].
Methodisch gilt es nach heutigen wissenschaftlichen Standards als nahezu unmöglich, die atherogene Potenz der Lipidstoffwechselstörungen beim Nephrotischen Syn- drom zweifelsfrei zu klären. Es können zum Teil sehr hete- rogene Krankheitsbilder wie Diabetes mellitus oder Lupus erythematodes Ursache des Nephrotischen Syndroms sein, und es ist schwierig, ausreichend große Patientenzahlen mit einigermaßen homogenen Krankheitsbildern prospek- tiv zu verfolgen.
So konnte eine frühere retrospektive Untersuchung von 167 Erwachsenen mit Nephrotischem Syndrom keine er- höhte Mortalität bzw. erhöhte Inzidenz koronarer Herz- krankheit nachweisen [15]. Allerdings gibt es verschiede- ne Berichte über auffällige Manifestationen ischämischer Herzerkrankungen schon bei jungen Erwachsenen oder sogar Kindern [16, 17]. Nach heutiger klinischer Einschät- zung ist die Hyperlipidämie als ernstzunehmender athero- gener Faktor auch bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom anzusehen [18]. Dies wird vor allem durch eine sehr sorg- fältig durchgeführte und deshalb auch vielfach zitierte Stu- die von Ordonez und Mitarbeitern gestützt [19]. Diese Autoren identifizierten aus einem definierten Kollektiv von etwa 1,8 Millionen in einem US-amerikanischen Gesundheits- versorgungssystem erfaßten Menschen (!) 142 Patienten mit Nephrotischem Syndrom und ohne primär vorliegende Herzerkrankung und verfolgten deren Krankengeschichten über Jahre nach. Zum Vergleich wurde randomisiert eine alters- und geschlechtskorrelierte Kontrollgruppe aus der- selben Grundgesamtheit ausgewählt. Nichttödliche Myo- kardinfakte traten in der Gruppe mit Nephrotischem Syn- drom im Mittel nach 5,6 Jahren, im Vergleichskollektiv erst nach 11,2 Jahren auf. Für die Patienten mit Nephrotischem Syndrom ergab sich ein 5,5fach erhöhtes relatives Risiko, einen nicht-fatalen Myokardinfarkt zu erleiden, und auch das relative Risiko für einen koronaren Tod war gegenüber dem Kontrollkollektiv auf das 2,8fache erhöht. Einziger Unterschied zwischen den beiden Gruppen war das Nephrotische Syndrom mit signifikant erhöhten Lipiden.
Wenngleich diese Studie nicht als endgültiger Beweis an- gesehen werden kann, so ist doch in Zusammenschau mit der Häufigkeit schwerer atherosklerotischer Veränderun- gen bei nierenkranken Patienten ein erhöhtes kardio- vaskuläres Risiko durch die Hyperlipidämie im Rahmen des Nephrotischen Syndroms anzunehmen.
Indikation zur therapeutischen Intervention Aufgrund dieser hohen klinischen Wahrscheinlichkeit eines beträchtlichen kardiovaskulären Risikos beim Nephro- tischen Syndrom leitet sich daraus – so wie bei Nieren- gesunden mit Hyperlipidämie und Gefäßrisiko – die Indi- kation zu einer Therapie der Hyperlipidämie ab. Vorrangiges Ziel muß die Behandlung der Grundkrankheit bzw. des Nephrotischen Syndroms sein, da eine erfolgreiche Thera- pie mit Rückgang bzw. Normalisierung der Proteinurie auch zu einer Rückbildung der Hyperlipidämie führt [18]. Der inverse Zusammenhang Proteinurie-Hyperlipidämie wird unter anderem auch durch eine Untersuchung gestützt, in welcher aufgrund einer ACE-Hemmer-Gabe durch deren antiproteinurischen Effekt als Nebeneffekt auch eine 10 bis 20%ige Senkung des Gesamtcholesterins und LDL-Chole- sterins erreicht werden konnte [20]. Gemeinsam mit der antihypertensiven Wirkung ergibt sich daraus ein nephro- protektiver Effekt, und es könnte sich möglicherweise auch günstig hinsichtlich des kardio-vaskulären Risikos auswirken.
Bei Persistenz der Proteinurie existieren leider keine gesicherten Therapieempfehlungen für die Hyperlipidämie.
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102J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2 Eine fettreduzierte und fettmodifizierte Diät hat zwar ei- nen Lipid-senkenden Effekt (siehe Tabelle 2) [21], Beweise oder zumindest einigermaßen schlüssige Hinweise auf eine Verbesserung der Situation dieser Patienten wurden bis dato aber nicht erbracht. Möglicherweise hat eine pflanzliche Soja-Diät, reich an mono- und polyungesättigten Fettsäuren, mit einer 25–30 %igen Reduktion der Lipidwerte einen po- sitiven Effekt [22]. Studien, die durch Diät bei nephrotischen Patienten eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse erzie- len konnten, fehlen aber. Anzumerken wäre noch, daß die Diätempfehlungen für Nierenkranke mit Eiweißreduktion, Beachtung von Kalium- und Phosphorzufuhr etc. ohnedies zu den am schwierigsten zu befolgenden Ernährungsricht- linien gehören und Fett oft als Kalorienträger sogar „Er- satz“ für andere Nahrungsbestandteile sein muß.
Pharmakotherapie zur Lipidsenkung Grundsätzlich stehen heute Cholestyramin, Omega-3- Fettsäuren (Fischöl), Fibrate, Nikotinsäurederivate, Probucol und die HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren als lipidsenkende Medikamente zur Verfügung.
Cholestyramin senkt wirksam Gesamtcholesterin wie auch LDL, die Patienten-Compliance wird aber aufgrund unangenehmer gastrointestinaler Nebenwirkung als sehr gering beschrieben. Es bietet sich aber in geringerer und daher besser verträglicher Dosis als Kombinationspartner mit anderen Lipidsenkern wie Statinen an, wo eine etwa 50%ige LDL-Senkung und 11–18%ige HDL-Erhöhung er- reicht werden können [23].
Fischöl hat eine bei Nephrotischem Syndrom weniger gefragte, vor allem Triglyzerid-senkende Wirkung und wird wegen des unangenehmen Nachgeschmackes und wieder- um gastrointestinaler Nebenwirkung selten akzeptiert. Auch Nikotinsäurederivate scheiden in der Praxis aufgrund ver- schiedener unerwünschter Effekte und häufiger, unange- nehmer Nebenwirkungen aus.
Probucol senkt LDL-Cholesterin, aber auch HDL, wes- halb die Gabe nur in sehr speziellen Situationen wie bei familiärer Hypercholesterinämie mit Xanthomen (Probucol kann die Resorption kutaner und tendinaler Xanthelasmen bewirken [24]) indiziert ist.
Fibrate bieten sich zur Behandlung einer kombinierten Hyperlipidämie an. Sie senken vor allem hohe Triglyzeride und in geringerem Ausmaß auch Cholesterin. Eine Analyse von Subgruppen der Helsinki Heart Study ergab bei Nieren- gesunden, daß Gemfibrozil (eines der derzeit fünf in Öster- reich verfügbaren Fibrate – Bezafibrat, Clofibrat, Etofibrat, Fenofibrat, Gemfibrozil) in der Lage ist, vor allem bei den Patienten mit hohen Triglyzeridwerten wirksam die Entwick- lung einer koronaren Herzkrankheit hintan zu halten [25].
Ungünstige Wirkungen, insbesondere das Risiko einer Myopathie, vor allem bei kombinierter Gabe mit Statinen, lassen den Einsatz dieser Substanzgruppe bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom aber nur in speziellen Fällen als sinnvoll erscheinen [26].
Therapie der Wahl Als Mittel der Wahl sind gegenwärtig sicher die HMG- CoA-Reduktase-Inhibitoren, auch Statine genannt, anzuse- hen [27]. Wie aus Tabelle 2 hervorgeht, senken sie von allen verfügbaren Substanzen das Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin am stärksten. Letzteres kann durch Statine um 20 bis 61% vermindert werden. Die in Österreich zur Verfügung stehenden Substanzen sind (in alphabet. Reihen- folge) in Tabelle 3 aufgelistet. Auch wenn Studien mit Statinen zum Nachweis einer Reduktion der kardio- vaskulären Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom derzeit noch nicht vorliegen, gibt es genügend Belege, daß eine effiziente Lipidsenkung durch diese Medikamentengruppe möglich ist (z. B. Lovastatin:
[28], Simvastatin: [29]). Als derzeit potenteste Substanz unter den Statinen gilt nach Vergleichsuntersuchungen Atorvastatin [30], welches LDL-Cholesterin um bis zu 61%
reduziert und auch Triglyzeride bis zu 33% senkt.
Nachdem die Statine vorwiegend hepatal eliminiert werden (renale Elimination zwischen 6 und 13%) ist auch bei eingeschränkter Nierenfunktion die Gabe in üblicher, vom Hersteller empfohlener Dosis wahrscheinlich möglich.
Laut Fachinformationen wird bezüglich Gabe und Dosie- rung vor allem vor Leberfunktionsstörungen gewarnt, kor- rekterweise wird aber auf den fehlenden Nachweis der Unbedenklichkeit bei Nierenfunktionseinschränkung ver- wiesen. Unter einer Reihe von weniger problematischen Tabelle 2: Relative Wirksamkeit verschiedener therapeutischer Interventionen auf die Lipide bei Nephrotischem Syndrom (adaptiert nach [21]).
Therapie Cholesterin HDL LDL Triglyzeride
Diät –49 (–25 bis +8) –3.1 (–10.1 bis +3.9) –35 (–56 bis –15) +7 (–34 bis +48)
Fischöl +6 (–22 bis +35) –0.0 (–9.5 bis +9.4) +11 (–16 bis +38) –58 (–110 bis –6)
Fibrate –34 (–62 bis –7) +9.4 (–0.1 bis +19.0) –0 (–24 bis +24) –132 (–191 bis –73)
Statine –89 (–102 bis –77) +7.6 (+3.8 bis +11.3) –69 (–79 bis –58) –55 (–78 bis –32)
Die Zahlen entsprechen multiplen Regressionskoeffizienten mit dazugehörigen 95%-Konfidenzintervallen (in Klammern) aus einer Metaanalyse über 3065 Patienten in 198 Studiengruppen. Die Koeffizienten vergleichen die relative Wirksamkeit der Therapieformen zueinander, wobei der Ausgangswert mit 0 anzunehmen ist. Ein negatives Vorzeichen bedeutet Senkung, ein positives Erhöhung der Lipidfraktion gegenüber dem Ausgangswert durch die jeweilige Therapie.
Tabelle 3: HMG-CoA-Reduktasehemmer (alphabetisch) zur Therapie der Hyperlipidämie beim Nephrotischen Syndrom*.
Internat. Freiname Handelsname® Initiale Dosis Maximal-Dosis Protein-Bindung
Atorvastatin Sortis 10 mg 80 mg 98 %
Fluvastatin Lescol 40 mg 80 mg > 98 %
Lovastatin Mevacor 20 mg 80 mg > 95 %
Pravastatin Pravachol, Selipran 10 mg 40 mg ~ 50 %
Simvastatin Zocord 10 mg 40 mg 95–98 %
* Alle Angaben laut Fachinformation und Vidal-Arzneimittelverzeichnis Österreich 1998.
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103 J KARDIOL 1999; Vol. 6, Iss. 2 Nebenwirkungen der Statine muß in bis zu 2% mit Myal-
gien gerechnet werden. Bedenklichere Erscheinungen wie Myositis werden bei 0,5% und Rhabdomyolyse in 0,1 bis 0,3% respektive < 0,1% beschrieben, wobei diese Muskel- affektionen gehäuft bei Patienten mit chronischer Nieren- insuffizienz, obstruktiven Lebererkrankungen und bei gleichzeitiger Verabreichung der Statine mit manchen Medikamenten wie Cyclosporin A, Erythromycin oder Gemfibrozil auftreten können [31]. Entsprechende klini- sche Symptome einer Myopathie sollten also zur weiteren Klärung immer eine Laboruntersuchung (Creatinphospho- kinase etc.) nach sich ziehen.
Als völlig neue und nach derzeitigem Wissenstand eher additiv einzusetzende Substanz ist Orlistat (Xenical®) zu sehen, welches als Medikament zur Gewichtsreduktion entwickelt wurde. Es hemmt im Darm die Hydrolyse von Nahrungsfetten, blockiert daher deren intestinale Resorpti- on und ist aufgrund der streng lokalen Wirkung angeblich frei von systemischen Effekten [32]. Daneben hat Orlistat auch einen Einfluß auf das Lipidprofil und führt zu einer 10–11%igen Senkung von Gesamt- und LDL-Cholesterin [33], weshalb es theoretisch auch als Lipidsenker einge- setzt werden könnte. Erfahrungen bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom liegen naturgemäß nicht vor.
Nachdem aber bei Nierenpatienten eine Tendenz zur Mal- nutrition besteht, wird ein eventueller zukünftiger Einsatz sicher sehr kritisch zu überdenken sein.
Resumé für die Praxis Auch wenn beweisende Untersuchungen über den Zu- sammenhang „Hyperlipidämie – Nephrotisches Syndrom und Atheroskleroserisiko“ fehlen, existieren zunehmend Daten, daß die Hyperlipidämie beim Nephrotischen Syn- drom als ernst zu nehmender Risikofaktor hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse einzustufen ist. Nachdem die Sinnhaftigkeit einer Lipid-senkenden Behandlung sowohl zur Sekundär- wie auch Primärprävention mittlerweile viel- fach gesichert ist, erscheint eine therapeutische Interventi- on auch bei Patienten mit Hyperlipidämie im Rahmen ei- nes Nephrotischen Syndroms als indiziert. Unter den verfügbaren Pharmazeutika ist den HMG-CoA-Reduktase- Inhibitoren der Vorzug zu geben.
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