• Keine Ergebnisse gefunden

www.kup.at/speculum Online-Datenbank

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Aktie "www.kup.at/speculum Online-Datenbank "

Copied!
6
0
0

Wird geladen.... (Jetzt Volltext ansehen)

Volltext

(1)

Geburtshilfe ∕ Frauen-Heilkunde ∕ Strahlen-Heilkunde ∕ Forschung ∕ Konsequenzen

Homepage:

www.kup.at/speculum Online-Datenbank

mit Autoren- und Stichwortsuche

P.b.b. 02Z031112 M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

Göbl C, Feichtinger M

Bariatrische Chirurgie: Einflüsse auf Reproduktion und Schwangerschaft

Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2017; 35 (3)

(Ausgabe für Österreich), 17-19

(2)

Unsere Räucherkegel fertigen wir aus den feinsten Kräutern und Hölzern, vermischt mit dem wohlriechenden Harz der Schwarzföhre, ihrem »Pech«. Vieles sammeln wir wild in den Wiesen und Wäldern unseres Bio-Bauernhofes am Fuß der Hohen Wand, manches bauen wir eigens an. Für unsere Räucherkegel verwenden wir reine Holzkohle aus traditioneller österreichischer Köhlerei.

www.waldweihrauch.at

»Feines Räucherwerk

aus dem  «

» Eure Räucherkegel sind einfach wunderbar.

Bessere Räucherkegel als Eure sind mir nicht bekannt.«

– Wolf-Dieter Storl

yns

thetische

 Z u sOHNEätze

(3)

35. Jahrgang, 3/2017

17

Bariatrische Chirurgie: Einflüsse auf Reproduktion und Schwangerschaft

C. Göbl, M. Feichtinger

Vorbemerkungen

Übergewicht und Adipositas zählen zu den bedeutendsten gesundheitspolitischen Pro- blemen der westlichen Welt. Die Prävalenz von Adipositas liegt bereits in jüngeren Al­

tersgruppen beachtlich hoch und erreicht mit 29 bis 35 Prozent der US-amerikani- schen Frauen unter vierzig Jahren alar- mierende Ausmaße. In Europa ist die Prä- valenz zwar etwas niedriger, dennoch sind in Deutschland und Österreich 25,5 bis 31,2 Prozent der Frauen zwischen 18 und 49 Jah- ren von Übergewicht (BMI 25–29,9 kg/m²) oder Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m²) betroffen.

Neben internistischen Langzeitfolgen (z. B.

Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankun- gen) ergeben sich unmittelbare Konsequen- zen für Frauen im reproduk tionsfähigen Al- ter, wie verminderte Fertilität und Kompli- kationen im Schwangerschaftsverlauf (z. B.

Gestationsdiabetes, Makrosomie des Neuge- borenen oder Präeklamp sie). Es ist daher nicht verwunderlich, dass chirurgische In­

terventionen zunehmend jüngeren Patien­

tinnen angeboten werden, umso mehr als konservative und pharmakologische The­

rapieansätze oftmals nicht die gewünsch­

te Gewichtsreduktion zeigen. Dies macht es aber notwendig, sich mit den speziellen Auswirkungen von bariatrischer Chirur- gie auf Reproduktion und Schwangerschaft auseinanderzusetzen.

Chirurgische Verfahren

Der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) ist eine der am häufigsten durchgeführten ba- riatrischen Eingriffe. Bei dieser laparosko- pisch durchführbaren Operation wird ein Großteil des Magens sowie das Duodenum umgangen und ein Restmagen von ca. 20 bis 30 ml belassen. Magensaft und Verdau- ungsenzyme werden über die verbleibende

Darmschlinge direkt in den Dünndarm ge- leitet. Im Vergleich zum Magenband geht RYGB mit geringem Nachoperationsrisiko und besseren langfristigen Ergebnissen in Bezug auf Gewichtsreduktion (45,0 vs. 65,7 Prozent des Ausgangsgewichts) sowie einer signifikanten Reduktion metabolischer und kardiovaskulärer Risikofaktoren einher.

Mit der „Sleeve“-Gastrektomie (60 bis 80 Prozent des Magens werden entlang der großen Magenkurvatur abgesetzt) steht ein ähnlich effektives Verfahren zur Verfü- gung, das zunehmend an Bedeutung ge- winnt. Beide Operationsverfahren (RYGB und Sleeve-Gastrektomie) zeigen sich bei Patienten mit Diabetes und BMI zwischen 27 und 43 kg/m² gegenüber intensivierten nichtoperativen Behandlungsalternativen hinsichtlich langfristiger metabolischer As- pekte deutlich überlegen.

Reproduktionsmedizinische Aspekte

Adipositas kann durch eine Reihe von en- dokrinologischen Veränderungen auf die weibliche Fertilität Einfluss nehmen. So wird ein Zusammenhang zwischen kom- pensatorischer Hyperinsulinämie (im Zuge verminderter Insulinsensitivität) und ver- mindertem Follikelwachstum vermutet.

Dies spielt auch in der Pathophysiologie des PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom) eine entscheidende Rolle, welches oftmals mit der Notwendigkeit assistierter Repro- duktion einhergeht. Auch eine schlechte- re Eizellqualität scheint mit Adipositas und PCOS assoziiert zu sein.

Eine suffiziente Gewichtsabnahme ist daher für Kinderwunschpatientinnen von Vorteil – jedoch sind aktuell wenige Studi- en verfügbar, die reproduktionsmedizini-

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

(4)

35. Jahrgang, 3/2017

18

sche Aspekte nach bariatrischer Chirurgie systematisch untersuchen. Eine aktuelle Übersichtsarbeit fasst die vorhandenen Da- ten zusammen und kann eine hohe Remis- sionsrate von PCOS (96 %, 95 % CI: 89–

100) nach bariatrischer Chirurgie zeigen.

Des Weiteren wird ein verbessertes Hor- monprofil mit höherem SHBG (Sexual- homon-bindendes Globulin) und niedrige- rem Testosteronspiegel sowie eine deutli- che Remission einzelner PCOS-Symptome wie Hirsutismus (53 %, 95 % CI: 29–76 %) und ovarielle Dysfunktion (96 %, 95 % CI:

88–100 %) beobachtet. Eine weitere rezen- te Studie zeigt positive Auswirkungen auf die assistierte Reproduktion (z. B. höhe- re Anzahl von Follikeln und entnommener Eizellen mit höherer Qualität mit höheren Schwangerschafts- und Lebendgeburtsra- ten). Auch die Rate spontaner Schwanger- schaften ist nach bariatrischer Chirurgie deutlich verbessert. Allerdings muss in die- sem Zusammenhang auch erwähnt werden, dass eine Schwangerschaft unmittelbar nach dem operativen Eingriff und beson­

ders in der Phase rascher Gewichtsreduk­

tion (d.h. bis zumindest 12 bis 18 Monate) generell nicht empfohlen wird. In den meis- ten Studien lässt sich allerdings kein maß- geblicher Unterschied zwischen frühem und spätem Schwangerschaftseintritt nach dem chirurgischen Eingriff nach weisen.

Bei der Auswahl der Kontrazeption soll- ten aufgrund einer möglichen vermin- derten Resorption nicht-orale Methoden zum Einsatz kommen. Allerdings ist auch die Evidenz zu dieser Empfehlung einge- schränkt.

Schwangerschaft nach bariatri­

scher Operation

Der Effekt von bariatrischer Chirurgie auf Schwangerschaftsverlauf und Schwanger- schaftsergebnis wurde im Rahmen von zu- meist retrospektiven Analysen untersucht, welche positive Effekte wie ein geringeres Risiko von Diabetes, arterieller Hypertonie oder Präeklampsie nahelegen. Zeigt sich auf der einen Seite ein geringeres Risiko für fe- tale Makrosomie, so ist auf der anderen Sei- te das Risiko für fetale Wachstumsretardie­

rung erhöht. Dies wird auch durch die Da- ten einer umfassenden schwedischen Regis- terstudie untermauert, welche insgesamt 650 Schwangerschaften analysierte: Im Ver- gleich zur Kontrollgruppe (vergleichbar in

Alter, Parität, BMI, Rauchverhalten und Bil- dungsstatus) hatten Kinder von Müttern nach bariatrischer Chirurgie ein deutlich höheres Risiko für Wachstumsretardierung (15,6 vs. 7,6 Prozent) sowie ein tendenzi- ell erhöhtes Risiko für perinatale Mortali- tät (1,7 vs. 0,7 Prozent). Die Ursache für die- se Beobachtung ist derzeit nicht restlos ge- klärt. Malabsorption und Ernährungsdefizi- te sowie der veränderte Glukosestoffwechsel durch chirurgische Interventionen bieten einen potentiellen Erklärungsansatz.

Bariatrische Chirurgie und Ernährung in der Schwanger­

schaft

Mangelerscheinungen von Vitaminen und Spurenelementen sind eine der häufigs­

ten Komplikationen von bariatrischen Ein­

griffen (insbesondere bei solchen mit mal- absorptiver Komponente wie RYGB) und sollten laufend kontrolliert werden. Es wird daher spätestens zu Beginn der Schwan- gerschaft sowie jedes Trimenon eine Evalu- ierung von Albumin, Blutbild, Eisenstatus, Kalzium, Folsäure, Vitamin A, Vitamin B12 und Vitamin D empfohlen. Alle schwange- ren Patientinnen sollten routinemäßig eine Supplementierung mit Vitaminpräparaten erhalten; Defizite sollten zusätzlich korri- giert werden, um Komplikationen wie bei- spielsweise schweren Anämien vorzubeu- gen. Auch Auswirkungen auf den fetalen Organismus werden diskutiert, jedoch sind weitere Studien für eine abschließende Be- wertung notwendig.

Bariatrische Chirurgie und Glukosestoffwechsel in der Schwangerschaft

Wie aus Studien an nicht schwangeren Pa- tienten hervorgeht, haben bariatrische Ein- griffe direkte Auswirkungen auf den Glu- kosestoffwechsel. Einerseits wird durch die starke Gewichtsabnahme die Insulinsensiti- vität verbessert, andererseits werden auch gewichtsunabhängige Effekte diskutiert:

So wurde bei nicht schwangeren Patienten nach RYGB ein gestörtes Verhältnis zwi- schen Kohlenhydratresorption und Insulin- sekretion beobachtet, welches sich in Form von ausgeprägten Glukoseschwankungen mit frühen postprandialen Blutglukosespit- zen gefolgt von Hypoglykämien manifestie- ren kann (Dumping-Syndrom). Die Ursache

(5)

35. Jahrgang, 3/2017

19 hierfür liegt in den veränderten anatomi-

schen Umständen, die das hormonelle Zu- sammenspiel zwischen Verdauungsapparat und Pankreas stören.

In der Schwangerschaft wurde dieser Ef- fekt erstmals im Rahmen einer Studie unse- rer Klinik untersucht: Schwangere Patien­

tinnen nach RYGB zeigten dabei eine deut­

lich höhere Glukosevariabilität als normal­

gewichtige oder adipöse Vergleichsgruppen.

Das Ausmaß der postprandialen Hypoglykä- mie korrelierte außerdem mit einem nied- rigeren Geburtsgewicht der Neugeborenen.

Dies ist im Hinblick auf frühere Studien kon- klusiv, die einen Zusammenhang zwischen postprandialer Hypoglykämie und intraute- riner Wachstumsretardierung her stellen.

Im Hinblick auf die veränderte Gluko- sevariabilität muss auch die Übertragbar- keit der diagnostischen Empfehlungen für Gesta tionsdiabetes auf Schwangere nach bariatrischer Operation kritisch betrachtet werden. Die Ergebnisse des empfohlenen oralen Glukosetoleranztests sind bei dieser Patientengruppe nicht nur verfälscht, son­

dern auch mit dem potentiellen Risiko einer Dumping­Symptomatik assoziiert. In einer aktuellen retrospektiven Auswertung der Patientinnen unserer Schwangerschafts- ambulanz wurden bei über 50 Prozent der Betroffenen Hypoglykämien (Blutglukose­

werte unter 60 mg/dl) zwei Stunden nach Glukosebelastung festgestellt. Daher bleibt das Screening für Gestationsdiabetes in die- ser Patientengruppe eine Herausforderung.

Eine Blutabnahme in der Frühschwanger- schaft mit Nüchternblutzucker und HbA1c sowie die Erstellung eines Blutglukosepro- fils über die Schwangerschaft kann empfoh- len werden. Internationale Richtlinien sind allerdings nicht verfügbar.

LITERATUR: beim Verfasser

Korrespondenzadresse:

Priv.-Doz. Dr. Christian Göbl

Klinische Abteilung für Geburtshilfe und Feto-Maternale Medizin

Univ.-Klinik für Frauenheilkunde Medizinische Universität Wien A-1090 Wien, Währinger-Gürtel 18–20 E-mail: [email protected]

Fazit

Durch den vermehrten Einsatz von baria trischer Chirurgie bei jüngeren Frauen sind Gynäkologen und Geburts- helfer mit einer Reihe von Auswirkun- gen dieser Therapie auf Reproduktion und Schwangerschaft konfrontiert. Je- der Patientin mit Kinderwusch sollte eine präkonzeptionelle Beratung durch einen erfahrenen Frauenarzt angebo- ten und bereits zu diesem Zeitpunkt auf eine suffiziente Nährstoffsubstituti- on geachtet werden.

Trotz der verschiedenen Vorteile, die ein niedrigeres präkonzeptionelles Ge- wicht mit sich bringt, ist eine inten- sivierte Betreuung einer Schwanger- schaft an einem erfahrenen Perinatal- zentrum mit engmaschigen Kontrollen (Ernährungsberatung und Substituti- on, Blutzuckermonitoring, fetale Bio- metrie) angezeigt.

Valide Endpunktstudien sowie die Erstellung internationaler Richtlinien bleiben die großen Herausforderungen für die Zukunft.

(6)

Mitteilungen aus der Redaktion

Haftungsausschluss

Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg- faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do- sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan- sprüche.

Bitte beachten Sie auch diese Seiten:

Impressum Disclaimers & Copyright Datenschutzerklärung

Abo-Aktion

Wenn Sie Arzt sind, in Ausbildung zu einem ärztlichen Beruf, oder im Gesundheitsbereich tätig, haben Sie die Möglichkeit, die elektronische Ausgabe dieser Zeitschrift kostenlos zu beziehen.

Die Lieferung umfasst 4–6 Ausgaben pro Jahr zzgl. allfälliger Sonderhefte.

Das e-Journal steht als PDF-Datei (ca. 5–10 MB) zur Verfügung und ist auf den meisten der marktüblichen e-Book-Readern, Tablets sowie auf iPad funktionsfähig.

  Bestellung kostenloses e-Journal-Abo

Besuchen Sie unsere

zeitschriftenübergreifende Datenbank

 Bilddatenbank  Artikeldatenbank  Fallberichte

Referenzen

ÄHNLICHE DOKUMENTE

3 FMedG die Möglichkeit geschaffen, dass Personen, welche an einer Erkran- kung leiden, wodurch eine ernste Gefahr entsteht, dass eine Schwangerschaft nicht mehr

Ist das Verhältnis von sFlt-1 zu PIGF über einen Faktor von 85 zuguns- ten von sFlt-1 verschoben, spricht man von einer drohenden Präeklampsie (sFlt-1/PlGF- Tabelle 1: Risiko

Die ovarielle Stimulation kann auch mit einer laparoskopischen Entnahme von Ovar- gewebe für eine Kryokonservierung kombi- 1: Vereinfachte Darstellung für den Einsatz

Eine Folge dieser Entwicklung ist, dass vie- le Frauen ihren Kinderwunsch zu einem Zeitpunkt realisieren wollen, wo die Natur nicht mehr dazu bereit ist; es ist bekannt, dass

eit den 1980er-Jahren zeichnete sich in den westlichen Industrie- nationen, wie auch in Japan, ein rapides Ansteigen der Brustkrebs- inzidenz ab, welches einerseits auf

Besonders bei jungen Frauen ist das Kardinal- symptom Dysurie als diagnostisches Kriteri- um so stark – auch als Selbstdiagnose [7] –, dass meistens nach Ausschluss einer Kolpitis

Die neuen Hochdurchsatztechnologien sind nicht nur auf die Detektion von Keimbahn- mutationen beschränkt, sondern können auch für die Analyse erworbener Mutationen bei Tumoren

Die Patientin wurde trotz bekann- ter Risikofaktoren nicht zeitgerecht bezüg- lich einer möglichen Plazentationsstörung evaluiert und die Placenta percreta erst im Rahmen