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Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie
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mit Autoren- und Stichwortsuche Kongressbericht:
Sekundärprävention von Schlaganfall Leitner H
Journal für Neurologie
Neurochirurgie und Psychiatrie
2021; 22 (1), 36-38
Unsere Räucherkegel fertigen wir aus den feinsten Kräutern und Hölzern, vermischt mit dem wohlriechenden Harz der Schwarzföhre, ihrem »Pech«. Vieles sammeln wir wild in den Wiesen und Wäldern unseres Bio-Bauernhofes am Fuß der Hohen Wand, manches bauen wir eigens an. Für unsere Räucherkegel verwenden wir reine Holzkohle aus traditioneller österreichischer Köhlerei.
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– Wolf-Dieter Storl
yns
thetische
Z u sOHNEätze
Sekundärprävention von Schlaganfall
H. Leitner
Orale Antikoagulation ist die effektivste Maßnahme zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern. Die Verfügbarkeit von Substanzen, die die Wirkung der Nicht-Vitamin K-Antagonisten-oralen Antikoagulantien (NOAKs) aufheben, ermöglicht ein sicheres und rasches Management von Notfällen wie Schlag- anfällen oder Blutungen unter oraler Antikoagulation.
„Antikoagulation ist die bei weitem ef- fektivste Maßnahme zur Sekundärprä- vention eines Schlaganfalls bei Patien- ten mit Vorhofflimmern“, sagt Prof. Dr.
Hans-Christoph Diener, Universität Duisburg-Essen (D). Eine Metaanalyse hat weiters gezeigt, dass das Risiko für einen erneuten Schlaganfall oder eine systemische Thromboembolie (STE) bei Behandlung mit einem Nicht-Vitamin K-antagonistischen oralen Antikoagu- lans (NOAK) gegenüber dem Vitamin K-Antagonisten (VKA) Warfarin um 15 % gesenkt ist [1]. Die Reduktion des Risikos für einen hämorrhagischen Schlaganfall unter NOAK-Therapie be- trug gegenüber dem VKA 49 %. Darüber hinaus war das Risiko für schwere Blu- tungen mit NOAKs um 11 % reduziert.
So wird in den aktuellen Guidelines der European Society of Cardiology (ESC) für Patienten mit Vorhofflimmern und einem Schlaganfall oder einer transitori- schen ischämischen Attacke (TIA) in der Anamnese eine Langzeitbehandlung mit einem oralen Antikoagulans empfohlen, wobei NOAKs der Vorzug gegenüber einem VKA gegeben werden soll [2].
Ähnlich lautende Empfehlungen finden sich auch in den Guidelines der Euro- pean Stroke Organization (ESO) [3].
Der Beginn oder die Wiederaufnahme der Antikoagulation nach einem akuten Schlaganfall ist abhängig von der Schwe- re des Ereignisses. So sollte nach einer TIA sofort, nach einem milden Schlag- anfall nach 3 bis 4 Tagen, nach einem moderaten Schlaganfall nach etwa 8 Tagen und nach einem schweren Schlag- anfall nach zwei Wochen mit der oralen Antikoagulation begonnen werden [4].
Ein Bridging mit Heparinen oder VKA wird nicht empfohlen [2, 3].
Eine ebenfalls wirksame Maßnahme in der Sekundärprävention von ischämi- schen Schlaganfällen ist die Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C). So hat eine rezent publizierte Metaanalyse gezeigt, dass eine Statin-basierte lipidsenkende Therapie das Risiko für einen erneuten Schlaganfall um 20 % senkt [5]. LDL- C-Zielwerte < 70 mg/dl sind dabei mit einer signifikant höheren Reduktion des Risikos für schwere kardiovaskuläre Er- eignisse und Tod assoziiert als Zielwerte
< 90 mg/dl [6]. Das Risiko, einen ischä- mischen Schlaganfall zu erleiden, war jedoch nicht signifikant unterschiedlich bei den beiden LDL-C-Zielwerten.
Eine weitere, rezent publizierte Studie ging der Frage nach, ob Ticagrelor plus Aspirin im Vergleich zu Aspirin alleine die Inzidenz von vaskulären Ereignis- sen oder Tod nach akutem Schlaganfall senkt [7]. Es zeigte sich in der Gruppe mit Ticagrelor plus Aspirin zwar eine Re- duktion des Risikos für Schlaganfall und Tod nach 30 Tagen um 17 %, allerdings war das Risiko für schwere Blutungen in dieser Gruppe viermal höher als im Stu- dienarm mit Aspirin alleine. Patienten mit Vorhofflimmern waren in allen drei angeführten Studien exkludiert.
Schlaganfall und COVID-19
Die Inzidenz von akuten Schlaganfällen bei Patienten mit COVID-19 liegt zwi- schen etwa 1 % und 3 % [8]. In einer Studie aus Wuhan (China) wurden die Auswirkungen von COVID-19 auf Pa- tienten mit einem Schlaganfall in der Anamnese untersucht [9]. Dabei zeigt sich, dass die Mortalität von COVID- 19-Patienten mit vorangegangenem Schlaganfall signifikant höher ist als von COVID-19-Patienten ohne Schlaganfall in der Anamnese.
Eine Studie aus New York aus dem Früh- jahr 2020 ergab, dass Schlaganfälle bei
Patienten mit einer SARS-CoV-2-Infek- tion deutlich schwerer verlaufen (NIHSS 19 vs. 8) und mit einer signifikant höhe- ren Mortalität assoziiert sind (64 % vs.
9,3 %) als bei Patienten ohne Infektion [10]. „COVID-19 ist mit einem inflam- matorischen, prothrombotischen Zu- stand sowie endothelialen Störungen assoziiert. Vaskulitiden bzw. patholo- gische Veränderungen der Gefäße mit perivaskulärer Inflammation sind für den Zusammenhang von COVID-19 und Schlaganfall verantwortlich“, erklärt Diener.
Die COVID-19-Pandemie hat auch die Versorgung von TIA- bzw. Schlaganfall- patienten beeinflusst. So wurden weni- ger Patienten mit TIAs hospitalisiert, die Corona-Testung führte zu Verzögerun- gen in den Notaufnahmen, Bettenka- pazitäten wurden reduziert u.v.m. [11].
„Wir müssen unsere Standard-Prozedu- ren an diese Herausforderungen anpas- sen, um Schlaganfallpatienten optimal betreuen zu können“, schließt Diener.
Antikoagulation antagonisieren Trotz Sekundärprävention mit einem NOAK können Komplikationen auf- treten. So hat die RE-LY-Studie ergeben, dass die jährliche Inzidenz von ischä- mischen Schlaganfällen bei Sekundär- prävention mit Dabigatran 150 mg 2 × täglich bei 0,92 % und die von intrakra- niellen Blutungen (ICH) bei 0,30 % liegt [12]. „Wir brauchen daher Therapieop- tionen, um Patienten in diesen Situatio- nen zu behandeln“, sagt Dr. Aleš Tomek, Universitätsspital Motol, Prag (CZ).
Eine intravenöse Thrombolyse (IVT) ist bei Patienten mit akutem Schlaganfall unter effektiver Antikoagulation kontra- indiziert [13].
Um eine IVT durchführen zu können, muss daher die antithrombotische Wir- kung aufgehoben werden. Zu Vitamin K zur Antagonisierung der Wirkung von Warfarin, Fresh Frozen Plasma, aktivier- te Prothrombin-Komplex-Konzentrate und rekombinantem aktivierten Faktor VII liegen keine oder nur unzureichen- de Daten für die Anwendung in Zu- sammenhang mit der IVT vor. Auch für
Kongressbericht
Quelle: Atrial Fibrillation and Anticoagulation in Secondary Stroke Prevention: What is Important for the Patients? Meet The Experts Online Mee- ting, 9. November 2020.
Aktuelle Studien
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Kongressbericht
38 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2021; 22 (1)
Andexanet alfa liegt bisher keine Zulas- sung in der Indikation IVT nach Schlag- anfall vor. Der einzige Antagonist eines NOAKs, der auch für die Antagonisie- rung der Antikoagulation vor einer IVT zugelassen ist, ist Idarucizumab, der die Wirkung von Dabigatran aufhebt [14].
Eine Reihe von Fallserien, in denen die antikoagulatorische Wirkung von Dabigatran mittels Idarucizumab bei Schlaganfallpatienten, die einer IVT unterzogen wurden, aufgehoben wur- de, belegen die Durchführbarkeit dieses Therapiekonzepts. Tomek berichtet von einer Fallserie am Prager Motol-Kran- kenhaus, an dem 13 Patienten unter Dabigatran-Therapie einen Schlaganfall erlitten hatten und nach Verabreichung von Idarucizumab einer IVT unterzo- gen wurden [15]. 10 Patienten (76,9 %) zeigten drei Monate nach der IVT ein gutes klinisches Ergebnis, 3 waren ver- storben (23,1 %). Es traten 3 Fälle von ICH auf. Diese Resultate bestätigen laut den Autoren die Sicherheit und Wirk- samkeit der IVT nach Antagonisierung von Dabigatran mittels Idarucizumab in der klinischen Praxis.
Für die praktische Anwendung empfeh- len die Guidelines, mit der IVT nicht zu warten, bis Ergebnisse der Koagula- tionstests vorliegen, sondern unmittel- bar Idarucizumab 2 × 2,5 mg zu ver- abreichen, wenn innerhalb der letzten 48 Stunden Dabigatran eingenommen wurde [16]. Dadurch könne die „Door- to-Needle-Time“ laut Tomek verkürzt werden.
Die Zulassungsstudien der unterschied- lichen NOAKs haben im Vergleich zu Warfarin ein signifikant geringeres ICH-Risiko ergeben. Trotzdem kann es auch unter NOAK-Behandlung zu einer ICH kommen. Die Ausbreitung der Blu- tung ist ein unabhängiger Faktor für die Mortalität und Behinderung nach einer ICH [17], weshalb bei antikoagulierten Patienten die rasche Ausschaltung der Antikoagulation von entscheidender Bedeutung ist. In der RE-VERSE AD- Studie konnte gezeigt werden, dass Idarucizumab bei Patienten mit ICH die Antikoagulation durch Dabigatran un- mittelbar und komplett aufhebt [18].
„Mit Idarucizumab ist die Chance grö- ßer, die Ausbreitung der Blutung einzu- grenzen und die Mortalität zu senken“,
fasst Tomek zusammen. Auch in den ESO-Guidelines findet sich eine starke Empfehlung für die Anwendung von Idarucizumab bei Patienten, die unter Dabigatran eine ICH erleiden [19].
Der informierte Patient
„Von den Patienten mit Vorhofflimmern, die einen Schlaganfall erleiden, war ein Großteil vor dem Schlaganfall nur unzu- reichend antikoaguliert. Wir benötigen daher Interventionen, um mehr Patien- ten einer Antikoagulation zuzuführen“, sagt Prof. Dr. Dragos Vinereanu, Uni- versität Carol Davila, Bukarest (RO).
In einer unter Patienten mit Vorhofflim- mern durchgeführten Befragung war rund die Hälfte der Patienten nicht über das Blutungsrisiko bei oraler Antikoagu- lation und über die Verfügbarkeit von NOAKs informiert, wobei ein direkter Zusammenhang zwischen Bildung und Wissen bestand [20].
In der IMPACT-AF-Studie konnte ge- zeigt werden, dass vielseitige Informa- tion mit unterschiedlichen Maßnah- men, reichend von der Information durch den behandelnden Arzt über re- gelmäßige Erinnerungen mittels Telefon und Textnachricht, webbasiertes und ge- drucktes Informationsmaterial sowie die Fortbildung der betreuenden Ärzte, den Anteil an Patienten, die mit einem OAK behandelt wurden, signifikant erhöht [21]. Die vielseitige Intervention resul- tierte auch in einer relativen Reduktion des Schlaganfallrisikos um 52 % inner- halb eines Jahres. Die Wichtigkeit der Patientenschulung wurde auch von der ESC erkannt und in den aktualisierten Guidelines wird eine Empfehlung für ein integriertes Management mit einem strukturierten, multidisziplinären An- satz für Ärzte, Patienten und deren An- gehörige gegeben [2].
Zufriedenheit mit der Medikation und einfaches Medikamentenmanage- ment sind Faktoren, die zur Adhärenz der Patienten beitragen. In der RE- SONANCE-Studie zeigte sich, dass die Patientenzufriedenheit mit Dabigatran signifikant höher als mit dem VKA ist, sowohl bei Neueinstellung auf das jewei- lige Studienmedikament als auch beim Wechsel vom VKA auf Dabigatran [22].
Literatur:
1. Ntaios G et al. Non-vitamin-K-antagonist oral anticoagu- lants versus warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischemic attack: An updated
systematic review and meta-analysis of randomized con- trolled trials. Int J Stroke 2017; 12: 589–96.
2. Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collabo- ration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020; Aug 29: ehaa612 [online ahead of print].
3. Klijn CJ et al. Antithrombotic treatment for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in patients with stroke or transient ischemic attack and non- valvular atrial fibrillation: A European Stroke Organisation guideline. Eur Stroke J 2019; 4: 198–223.
4. Munn D et al. A survey of opinion: When to start oral anticoagulants in patients with acute ischaemic stroke and atrial fibrillation? Eur Stroke J 2018; 3: 355–60.
5. Milionis H et al. Statin-based therapy for primary and secondary prevention of ischemic stroke: A meta-analysis and critical overview. Int J Stroke 2020; 15: 377–84.
6. Amarenco P et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke. N Engl J Med 2020; 382: 9.
7. Johnston SC et al. Ticagrelor and aspirin or aspirin alone in acute ischemic stroke or TIA. N Engl J Med 2020; 383:
207–17.
8. Tan YK et al. COVID-19 and ischemic stroke: a sys- tematic review and meta-summary of the literature.
J Thromb Thrombolysis 2020; 50: 587–95.
9. Zhang L et al. Clinical course and mortality of stroke patients with Coronavirus disease 2019 in Wuhan, China.
Stroke 2020; 51: 2674–82.
10. Yaghi S et al. SARS-CoV-2 and stroke in a New York healthcare System. Stroke 2020; 51: 2002–11.
11. Leira EC et al. Preserving stroke care during the COVID-19 pandemic: Potential issues and solutions.
Neurology 2020; 95: 124–33.
12. Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:
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13. Powers WJ et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49: e46–e110.
14. Praxbind SPC 2018.
15. Šanˇák D et al. Intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke after a reversal of dabigatran anti- coagulation with idarucizumab: a real-world clinical expe- rience. J Stroke Cerebrovasc Dis 2018; 27: 2479–83.
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17. Kazui S et al. Enlargement of spontaneous intra- cerebral hemorrhage. Incidence and time course. Stroke 1996; 27: 1783–7.
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22. Vinereanu D et al. Patient perception of anticoagulant treatment for stroke prevention (RE-SONANCE study).
Open Heart 2020; 7: e001202.
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Liste der sonstigen Bestandteile: Pradaxa 75 mg Hartkapseln: Kapselinhalt: Weinsäure (Ph.Eur.), Arabisches Gummi, Hypromellose, Dimeticon 350, Talkum, Hydro- xypropylcellulose (Ph.Eur.) Kapselhülle: Carrageenan (Ph.Eur.), Kaliumchlorid, Titandioxid, Hypromellose. Schwarze Druckfarbe: Schellack (entwachst), Eisen(II,III)-oxid, Kaliumhydroxid. Pradaxa 110 mg Hartkapseln und Pradaxa 150 mg Hartkapseln: Kapselinhalt: Weinsäure (Ph.Eur.), Arabisches Gummi, Hypromellose, Dimeticon 350, Talkum, Hydroxypropylcellulose (Ph.Eur.). Kapselhülle: Carrageenan (Ph.Eur.), Kaliumchlorid, Titandioxid, Indigocarmin, Hypromellose. Schwarze Druckfarbe: Schellack (entwachst), Eisen(II,III)-oxid, Kaliumhydroxid. Anwendungsgebiete: Pradaxa 75 mg Hartkapseln: Primärprävention von venösen thromboembolischen Ereignissen (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektivem chirurgischem Hüft- oder Kniegelenksersatz. Behandlung von VTE und Prävention von rezidivierenden VTE bei Kindern und Jugendlichen von der Geburt bis zum Alter von unter 18 Jahren. Pradaxa 110 mg Hartkapseln: Primärprävention von venösen thromboembolischen Er- eignissen (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektivem chirurgischem Hüft- oder Kniegelenksersatz. Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mit einem oder mehreren Risikofaktoren, wie z. B. vorausgegangener Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA); Alter ≥ 75 Jahre; Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse ≥ II); Diabetes mellitus; arterielle Hypertonie. Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prävention von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. Behandlung von VTE und Prävention von rezidivierenden VTE bei Kindern und Jugendlichen von der Geburt bis zum Alter von unter 18 Jahren. Pradaxa 150 mg Hartkapseln: Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mit einem oder mehreren Risikofaktoren, wie z. B. vorausgegangener Schlaganfall oder transitorische is- chämische Attacke (TIA); Alter ≥ 75 Jahre; Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse ≥ II); Diabetes mellitus; arterielle Hypertonie. Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prävention von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. Behandlung von venösen thromboembolischen Ereignissen (VTE) und Prävention von rezidivierenden VTE bei Kindern und Jugendlichen von der Geburt bis zum Alter von unter 18 Jahren. Gegenanzeigen: – Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile – Schwere Beeinträchtigung der Nierenfunktion (CrCl < 30 ml/min) bei erwachsenen Patienten – eGFR < 50 ml/
min/1,73 m2 bei Kindern und Jugendlichen – Akute, klinisch relevante Blutung – Läsionen oder klinische Situationen, die als signifikanter Risikofaktor einer schweren Blutung angesehen werden. Dies kann z. B. akute oder kürzlich aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien mit hohem Blutungsrisiko, kürzlich aufgetretene Hirn- oder Rückenmarksverletzungen, kürzlich erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark oder Augen, kürzlich aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte oder vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen oder größere intraspinale oder intrazerebrale vaskuläre Anomalien beinhalten. – Die gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien, z. B. unfraktionierte Heparine, niedermolekulare Heparine (Enoxaparin, Daltepa- rin etc.), Heparinderivate (Fondaparinux etc.), orale Antikoagulanzien (Warfarin, Rivaroxaban, Apixaban etc.), außer unter besonderen Umständen. Dazu gehören die Umstellung der Antikoagulationstherapie, wenn unfraktioniertes Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten, oder wenn unfraktioniertes Heparin während der Katheterablation von Vorhofflimmern gegeben wird. – Beeinträchtigung der Leberfunktion oder Lebererkrankung, die Auswirkungen auf das Überleben erwarten lässt – Gleichzeitige Behandlung mit den folgenden starken P-Glykoproteinhem- mern: systemisch verabreichtes Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol, Dronedaron und die Fixkombination aus Glecaprevir und Pibrentasvir – Patienten mit künst- lichen Herzklappen, die eine gerinnungshemmende Therapie benötigen. INHABER DER ZULASSUNG: Boehringer Ingelheim International GmbH, Binger Str. 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Deutschland. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rp, apothekenpflichtig. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichts- maßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen.
Zusätzliche medizinische Informationen erhalten Sie telefonisch unter 01/80105-7870 bzw. per e-Mail unter [email protected] Stand der Fachkurzinformation: Jänner 2021
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Zusätzliche medizinische Informationen erhalten Sie telefonisch unter 01/80105-7870 bzw. per e-Mail unter [email protected] Stand der Fachkurzinformation: Juli 2020
