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Neue orale Antikoagulantien

(NOAK): Perioperatives Management Heßler C

Journal für Urologie und

Urogynäkologie 2013; 20 (Sonderheft

5) (Ausgabe für Österreich), 5-6

(2)

Unsere Räucherkegel fertigen wir aus den feinsten Kräutern und Hölzern, vermischt mit dem wohlriechenden Harz der Schwarzföhre, ihrem »Pech«. Vieles sammeln wir wild in den Wiesen und Wäldern unseres Bio-Bauernhofes am Fuß der Hohen Wand, manches bauen wir eigens an. Für unsere Räucherkegel verwenden wir reine Holzkohle aus traditioneller österreichischer Köhlerei.

www.waldweihrauch.at

»Feines Räucherwerk

aus dem  «

» Eure Räucherkegel sind einfach wunderbar.

Bessere Räucherkegel als Eure sind mir nicht bekannt.«

– Wolf-Dieter Storl

yns

thetische

 Z u sOHNEätze

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J UROL UROGYNÄKOL 2013; 20 (Sonderheft 5) Kurztitel?

5

Neue orale Antikoagulantien (NOAK):

Perioperatives Management*

C. Heßler

* Aktualisierte Zusammenfassung des gleichnamigen Vortrags

Klinisch und praktisch tätige Urologen werden in zunehmendem Maße mit ei- ner neuen Substanzgruppe, den so ge- nannten „neuen oralen Antikoagulan- tien“ (NOAK oder NOAC), konfron- tiert. Sie stellen einen zunehmenden Er- satz der klassischen oralen Antikoagu- lation (OAK) und der Vitamin-K-Anta- gonisten (VKA) wie z. B. Phenprocou- mon (Marcoumar®) dar. Die von urologi- scher Seite oft indizierte Pausierung ei- ner medikamentösen Blutverdünnung vor elektiven Eingriffen verlangt auch von Urologen ein Basiswissen über die Indikationen, Wirkungen und richtigen Anwendungen dieser neuen Medika- mente.

Die 3 derzeit am häufigsten verwendeten Wirkstoffe sind Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) und Dabigatran (Pradaxa®). Anwendung finden sie bei folgenden Indikationen, zusammenge- fasst zur Verhinderung thromboembo- lischer Ereignisse:

– Nach H-/K-TEP zur Prophylaxe ve- nöser Thromboembolien

– Schlaganfall-Prophylaxe bei nicht- valvulärem Vorhofflimmern (VHF) – Behandlung von tiefer Beinvenen-

thrombose (TBVT; Rivaroxaban und Dabigatran)

– Behandlung von Pulmonalembolien (PE; nur Rivaroxaban)

Phenprocoumon, hier stellvertretend für die herkömmlichen oralen Antikoa- gulantien, greift an mehreren Vitamin- K-abhängigen Faktoren der Gerinnungs- kaskade (II, VII, IX und X), die in der Leber gebildet werden, in die normale plasmatische Hämostase ein.

Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) dagegen sind direkte Faktor- Xa-Hemmer und Dabigatran (Pradaxa®) ein direkter Faktor-IIa-Hemmer (oder Thrombininhibitor). NOAKs sind Vita- min-K-unabhängig und somit nicht durch

Vitamin-K-Gabe (Konakion®) zu antago- nisieren!

Die wichtigsten pharmakologischen Ei- genschaften (lt. Fachinformationen, ent- nommen der tabellarischen Gegenüber- stellung aus König et al. [1]) von Dabigatran (Pradaxa®) sind die haupt- sächlich renale Elimination (zu 85 %) und die sich daraus ergebende längere Pausierung präoperativ bei einer beste- henden Niereninsuffizienz, die mediane Halbwertszeit von 12–14 Stunden, wichtig zum Abschätzen des Wirkungs- endes, sowie der Eintritt der maximalen Wirkung nach einer halben bis zu 2 Stunden. Bei Rivaroxaban (Xarelto®) ist der renale Ausscheidungsanteil etwa ein Drittel, die mediane HWZ 7–11 Stunden und ein suffizienter Wirkspie- gel nach 2–4 Stunden zu erwarten.

Laborchemisch sind bei allen neuen Wirkstoffen die Gerinnungsparameter (aPTT, PTZ, INR etc.) verändert, aber kein Wert spiegelt den aktuellen Grad der Blutverdünnung genau wider. Es gibt substanzspezifische Testsysteme, die jedoch noch keinen Eingang in die Laborroutine gefunden haben.

Dazu ein Kommentar der Arbeitsgruppe

„NOAKs“ der Österreichischen Gesell- schaft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie (ÖGLMKC) und der Österreichischen Gesellschaft für Quali- tätssicherung und Standardisierung me- dizinisch-diagnostischer Untersuchun- gen (ÖQUASTA) vom Februar 2012 [2]:

„Im Gegensatz zu den Vitamin-K-Anta- gonisten (Kumarine) liefert weder die Veränderung der herkömmlichen Ge- rinnungstests, noch die Spiegelbestim- mung der neuen direkten Thrombin- oder Xa-Hemmer, einen therapierele- vanten, klinisch verwertbaren Hinweis auf das aktuelle, physiologische Ge- rinnungsvermögen.“

Derzeit wird, aufgrund der kurzen Halbwertszeiten, lediglich eine Unter- brechung der NOAK-Einnahme vor Eingriffen mit höherem Blutungsrisiko empfohlen, entgegen der bis vor Kur- zem geltenden Empfehlung für eine ad- äquate Substituierung mit nieder- molekularem Heparin (analog zum Er- satz der VKA). Das beste Schema und die Erläuterung hierzu sind von der Österreichischen Gesellschaft für Anäs- thesiologie, Reanimation und Intensiv- medizin (ÖGARI), Stand 03/2013, mit dem Ziel einer möglichst kurzen Unter- brechung der oralen Antikoagulation (Abb. 1) [3]:

„Die letzte Dabigatran-Einnahme soll- te 3 Tage, die letzte Rivaroxaban- oder Apixaban-Einnahme 2 Tage vor dem Ein- griff erfolgen. Präoperativ erfolgt keine weitere antithrombotische Therapie.

Die postoperative Thromboseprophylaxe erfolgt bei bestehender Indikation/Zulas- sung mit NOAC entsprechend der Emp- fehlungen der Hersteller (prophylakti- sche Dosis nach OP-Ende: Dabigatran 1–4 h, Rivaroxaban 4–6 h, Apixaban 12–24 h) oder mit LMWH (prophylakti- sche Dosis frühestens 6 Stunden nach OP-Ende). Ab Konsolidierung des post- operativen Blutungsrisikos (z. B. ab dem 4. postoperativen Tag) kann die Antikoagulation mit NOAC in therapeu- tischer Dosis weitergeführt werden.“

„Bei Niereninsuffizienz sollte die präo- perative NOAC-Pause bis zu 5 Tage ver- längert werden.“

„Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko (z. B. unkomplizierte Zahnextraktionen, kleine dermatologische Eingriffe, gastro- intestinale Biopsien) können bei Pa- tientInnen, die NOAC einnehmen (ge- nauso wie bei PatientInnen, die mit Vi- tamin-K-Antagonisten antikoaguliert sind), ohne Unterbrechung der Anti- koagulation durchgeführt werden. Am

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6 J UROL UROGYNÄKOL 2013; 20 (Sonderheft 5) Kurztitel?

OP-Tag sollte die Tagesdosis erst einige Stunden nach dem Eingriff eingenom- men werden.“

Bei akuter OP-Indikation oder Blutung gibt es kein direktes Antidot, die Gabe von Gerinnungsfaktoren (z. B. Prothrom- binkomplexkonzentrat [PPSB], Fresh Frozen Plasma [FFP] oder Rekombi- nanter Faktor VIIa, z. B. NovoSeven) wird in der Literatur empfohlen. Dabi- gatran ist fraglich hämodialysierbar.

Rücksprache mit der Anästhesie bzw.

auch mit Labormedizinern und Fächern, in denen aktuelle Erfahrungen und neue

Erkenntnisse bzgl. der NOAKs schneller in den Alltag Einzug halten werden, auch im Fall von unkompliziert erscheinenden Eingriffen, scheint mir aber unter dem Strich jedenfalls sinnvoll.

Literatur:

1. König J, Weltermann A. Bridging mit neuen oralen Antikoagulantien. Universum Innere Medizin 2012; 5: S23–

S25.

2. Neue orale Antikoagulantien, Statement Februar 2012.

Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung und Standardisierung medizinisch-diagnostischer Untersuchun- gen, Februar 2012. http://oequasta.at/download/publikatio- nen/neueAkUpdate_februar2012.pdf

3. Perioperatives Vorgehen bei Einnahme von neuen oralen Antikoagulantien. Stand 03/2013. Österreichische Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin, 2013.

Korrespondenzadresse:

Dr. Clemens Heßler Abteilung für Urologie LK Weinviertel

Mistelbach-Gänserndorf A-2130 Mistelbach, Liechtensteinstraße 67 E-Mail:

[email protected]

Abbildung 1: Schema für das Vorgehen bei geplanter OP. Aus [3] mit freundlicher Genehmigung der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin.

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