Journal für

Offizielles Organ: AGRBM, BRZ, DVR, DGA, DGGEF, DGRM, D·I·R, EFA, OEGRM, SRBM/DGE

Krause & Pachernegg GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft, A-3003 Gablitz

Journal für

Reproduktionsmedizin

und Endokrinologie

– Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology –

Andrologie ^• Embryologie & Biologie ^• Endokrinologie ^• Ethik & Recht ^• Genetik Gynäkologie ^• Kontrazeption ^• Psychosomatik ^• Reproduktionsmedizin ^• Urologie

Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/Scopus

www.kup.at/repromedizin Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche Moderne Behandlung des Genitourinären Syndroms der

Menopause (GSM) // Modern management of the

genitourinary syndrome of menopause (GSM)

Stute P

J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2021; 18 (6), 293-299

BACK TO THE FUTURE

10. DVR-KONGRESS

20.09.-22.09.2023

World Conference Center BONN

Prof. Dr. med. Jean-Pierre Allam PD Dr. rer. nat. Verena Nordhoff Prof. Dr. med. Nicole Sänger

SAVE THE DATE

293

J Reproduktionsmed Endokrinol 2021; 18 (6)

Moderne Behandlung des

Genitourinären Syndroms der Menopause (GSM)

^*

P. Stute

„ Einleitung

Der Begriff Genitourinäres Syndrom der Menopause (GSM) beschreibt die Östro- genmangel-bedingten Veränderungen im vulvo-vaginalen und Blasen-urethralen Bereich postmenopausaler Frauen. Er wurde 2014 von der Nordamerikani- schen Menopause-Gesellschaft (NAMS) eingeführt [1] und ersetzt bisherige Be- zeichnungen wie „vulvovaginale Atro- phie“ oder „atrophische Kolpitis“. Der Begriff GSM umfasst neben vaginalen Symptomen (zum Beispiel Trocken- heit, Brennen, Irritation) auch urolo- gische (zum Beispiel Drang, Dysurie, rezidivierende Harnwegsinfekte [HWI], Harninkon tinenz [HIK]) und sexuelle Symptome (zum Beispiel fehlende Lu- brikation, Dyspareunie, sexuelle Dys- funktion).

„ Epidemiologie

Bis zu 85 % der Frauen 40+ berichten über Scheidentrockenheit und Juckreiz und bis zu 60 % über Dyspareunie [2, 3]. Die GSM-Prävalenz nimmt mit fort- schreitender hormoneller Alterung zu (3 % im reproduktiven Alter, 4 % in der frühen menopausalen Transition, 21 % in der späten menopausalen Transition, 47 % in der Postmenopause) [4, 5]. 52 %

der Frauen mit symptomatischem GSM geben eine reduzierte Lebensqualität an [6]. Darüber hinaus haben Frauen mit symptomatischem GSM ein signifikant erhöhtes Risiko für eine Depression und Angststörung [7].

„ Pathophysiologie

Die Scheide setzt sich histologisch aus der sogenannten Tunica mucosa, mu- scularis und adventitia zusammen. Die Mukosa ist ein mehrschichtiges, unver- horntes Plattenepithel, das hormonel- len Veränderungen unterworfen ist. Es kommen keine Drüsen vor. Das Vaginal- sekret entsteht durch Transsudation aus dem hier reichlich vorhandenen venösen Plexus. In den Epithelzellen der Muko- sa finden sich reichlich Glykogeneinla- gerungen. Nach der Abschilferung der Zellen entsteht beim Glykogenabbau durch Stäbchenbakterien (Lactobacil- lus acidophilus, Döderlein) Milchsäure.

Das resultierende saure Milieu (pH-Wert 4–4,5) beugt einer Keimaszension vor.

Vor der Menopause ist die Scheide durch eine verdickte Oberfläche mit Rugae, einer gesteigerten Durchblutung und Lubrikation gekennzeichnet. Nach der Menopause kommt es zur Involution der Scheide, welche durch dünne, blasse, trockene und manchmal entzündlich ver-

änderte Scheidenwände charakterisiert ist. Die Scheide wird kürzer, enger und weniger elastisch. Die Durchblutung und somit auch die Lubrikation nehmen ab.

Es bilden sich mehr Kapillaren, die aber fragil sind und Petechien und Blutun- gen verursachen können. Die Textur des Epithels der Urethra und des Blasentri- gonums ist ebenfalls östrogenabhängig und wird bei einem Östrogenmangel atrophisch. Zusätzlich kommt es zu einer Reduktion der Durchblutung des vasku- lären Plexus, der Elastizität und Muskel- aktivität.

Eine häufige Folge ist das Urethral- syndrom mit einer abakteriellen oder bakteriellen Urethritis beziehungsweise Zystitis. Während die Reizblase bezie- hungsweise Dranginkontinenz vorwie- gend auf die Atrophie der Urethra- und Blasenmukosa zurückzuführen ist, ste- hen bei der Entwicklung der Stressin- kontinenz degenerative Veränderungen des neuromuskulären Systems und Bin- degewebes im Vordergrund.

„ Diagnostik und Differen­

tialdiagnostik

Die (Differential-) Diagnostik umfasst die Anamnese, gynäkologische Untersuchung und gegebenenfalls Labordiagnostik.

Das Genitourinäre Syndrom der Menopause (GSM) betrifft bis zu über 80 % aller postmenopausalen Frauen. Die Diagnostik erfolgt rein klinisch. Die Differentialdiagnostik erfordert gegebenenfalls eine zusätzliche Labordiagnostik. Es stehen international inzwischen viele The- rapieoptionen zur Verfügung (hormonfreie Vaginalpräparate, hormonhaltige Vaginalpräparate, Vaginallaser). Die Wahl der Therapie hängt von der Schwere der Symptome, der Effektivität und Sicherheit der Behandlungen für die einzelne Patientin und ihren Präferenzen ab.

Langzeitstudien zur endometrialen Sicherheit von vaginalem Östrogen und vaginalem Dehydroepiandrosteron (DHEA) liegen nicht vor. Die Therapie sollte so lange wie nötig durchgeführt werden, das heisst eventuell lebenslang. Auch wenn die Datenlage zu hormonellen Vaginal- präparaten bei Brustkrebs unzureichend ist, so stehen die internationalen Fachgesellschaften dem Einsatz von vaginalem Östrogen und DHEA inzwischen offener gegenüber.

Modern management of the genitourinary syndrome of menopause (GSM). Genitourinary syndrome of menopause (GSM) affects up to more than 80 % of postmenopausal women. The diagnosis is purely clinical. Differential diagnosis may require additional laboratory diagnostics.

Many therapeutic options are now available internationally (hormone-free vaginal preparations, hormone-containing vaginal preparations, vaginal laser). The choice of therapy depends on the severity of symptoms, the effectiveness and safety of treatments for the individual patient, and the patient's preferences. Long-term studies of the endometrial safety of vaginal estrogen and vaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) are not available. Therapy should be continued as long as necessary, i.e., possibly for life. Although the data on hormonal vaginal preparations in breast cancer are insufficient, the international scientific societies are now more open to the use of vaginal estrogen and DHEA. J Reproduktionsmed Endokrinol 2021 (18): 293–9.

*Zweitabdruck aus Therapeutische Umschau 2021; 78(8): 413–20. © 2021. Mit freundlicher Genehmigung des Hogrefe Verlags, Bern.

Aus der Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Universitäre Frauenklinik Inselspital Bern

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Petra Stute, Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Univ.-Frauenklinik Inselspital Bern, CH-3010 Bern, Friedbühlstrasse 19; E-Mail: [email protected]

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

Moderne Behandlung des Genitourinären Syndroms der Menopause (GSM)

Anamnese

Eine gründliche Erhebung der Anam- nese ist essentiell, da 1.) die subjektive Intensität von atrophiebedingten uro- genitalen Beschwerden nicht eindeutig mit dem klinischen Untersuchungsbe- fund und der Serumöstrogenkonzent- ration korreliert und 2.) Frauen selten von sich aus das Thema gegenüber dem/

der behandelnden Arzt/Ärztin anspre- chen [6]. Die Anamnese sollte folgende Aspekte berücksichtigen: allgemeine, gynäkologisch-geburtshilfliche sowie Sexual-Anamnese, Medikation, bis- herige GSM-Therapieversuche (Dauer, Wirksamkeit, Nebenwirkungen), Ein- fluss des GSM auf die Lebensqualität und Partnerschaft sowie die Therapie- ziele der Patientin.

In Studien kann zum Beispiel der im Deutschen validierte Fragebogen DIVA (Day-to-Day Impact of Vaginal Aging) zur subjektiven Erfassung des GSM und dessen Einfluss auf die Lebensqualität eingesetzt werden [8–10]. Tabelle 1 bie- tet eine Übersicht zu möglichen (sonsti- gen) Gründen für vaginale Symptome.

Gynäkologische Untersuchung Es werden verschiedene klinische Zei- chen mit einem GSM in Verbindung ge- bracht [1]. Hierzu zählen: Gewebeverlust oder Fusion der Labia minora, Fissuren, Petechien, Retraktion des Introitus, Ver- lust des Hymenalsaums, prominenter urethraler Meatus, urethrale Vorwöl- bung, Karunkel oder Prolaps, blasse oder gerötete vulvovaginale Haut, Verlust der Rugae, reduzierte Sekretion/ Lubrika- tion, reduzierte Elastizität. In Studien wird für die objektive Beurteilung der Vaginalatrophie meist der sogenannte Vaginal Health Index (VHI) eingesetzt [13] (siehe Tab. 2).

Folgende Differentialdiagnosen sollten bei vulvovaginalen oder urologischen Beschwerden neben den in Tabelle 1 dargestellten Gründen im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung berück- sichtigt werden: Kolpitis, bakterielle Vaginosis, (Kontakt-) Dermatitis, Lichen sclerosus, Lichen planus, genitale Ulze- ra im Rahmen einer Systemerkrankung (zum Beispiel M. Crohn), genitale Blu- tungen in Folge eines Traumas, Malig- noms oder einer Infektion, Vulvodynie, andere Ursachen rezidivierender HWI, intestinale Cystitis sowie anatomische Besonderheiten.

Labordiagnostik

Im Allgemeinen ist keine Labordiagnos- tik zur Diagnosestellung des GSM nötig.

Für die Differentialdiagnostik kann es aber nötig sein, ein Nativpräparat unter dem Mikroskop zu beurteilen und ge- gebenfalls mikrobiologische Abstriche zu entnehmen. Im Rahmen von Studien werden meist der vaginale pH (Tab. 2) und der vaginale Maturationsindex (VMI) bestimmt. Der VMI beurteilt die prozentuale Zusammensetzung der va- ginalen Epithelzellen, wobei die Zahl an Superfizial-, Intermediär- und Parabasal- zellen pro 100 Epithelzellen angegeben wird [14]. In der Prämenopause dominie- ren Superfizial- (30–60 %) und Interme- diärzellen (40–70 %), wohingegen in der Postmenopause der Anteil der Parabasal- zellen (65 %) stark erhöht ist.

Bei der Dia gnostik urologischer Be- schwerden der Peri- und Postmeno- pause sollten neben Anamnese und gy- näkologischer Untersuchung folgende Maßnahmen ergriffen werden: mikro- biologische Urinuntersuchung, Restharn- bestimmung, klinische Untersuchung des Blasenverschlusses bei gefüllter Blase, gegebenenfalls So nographie der ablei- tenden Harnwege, Urethrozystoskopie, urethralzytologische und urodynamische Untersuchung sowie neuropsychiatrische Abklärung.

„ Therapie

Das Ziel der Behandlung ist die Re- duktion der mit einer atrophischen Ge- nitalveränderung assoziierten lokalen Beschwerdesymptomatik. Neben frei- verkäuflichen hormonfreien Vaginal- präparaten stehen verschiedene vagina- le Hormonpräparate, die systemische menopausale Hormontherapie (MHT) und der Vaginallaser zur Verfügung. Da- neben ist in einigen Ländern der orale selektive Östrogen-Rezeptormodulator Tabelle 1: Ursachen vaginaler Symp-

tome. Mod. nach [11, 12].

Östrogen-

mangel Menopause, Ovarektomie Laktation

Hyperprolaktinämie Hormonale Kontrazeptiva Medika-

mente Chemotherapie

Gonadotropin-Releasing- Hormon- (GnRH-) Analoga Antiöstrogene

Radiatio Anticholinergika Antihistaminika

Trizyklische Antidepressiva Antipsychotika

Antibiotika

Lifestyle Exzessiver Gebrauch von Seife und Waschmitteln Nikotinabusus Stress

Sonstiges Diabetes mellitus Adipositas

Neurologische Erkrankungen (z. B. Multiple Sklerose) Keine Schwangerschaften Kein Geschlechtsverkehr Autoimmmunerkrankungen (z. B. Lupus erythematodes) Allergien

Infektionen

Inflammatorische Prozesse/

Erkrankungen (z. B. Lichen sclerosus)

Geburtstrauma, Genital- Operation

Hypertoner Beckenboden Neuropathische Schmerzen Malignom

Vestibulodynie, Vulvodynie Psychische Erkrankung

Tabelle 2: Vaginal Health Index zur Erfassung objektiver Zeichen der Vaginalatro- phie. Nach [13].

Gesamt­

elastizität Fluor (Typ,

Konsistenz) pH Epithel /

Mukosa Feuchtig­

keit Punkte

Keine Nein ≥ 6,1 Petechien ohne

Kontakt Nein, Ent-

zündung 1

Wenig Wenig, dünn,

gelb 5,6–6,0 Blutung bei

leichtem Kontakt Nein, keine Entzündung 2 Ausreichend Oberflächlich,

dünn, weiss 5,1–5,5 Blutung bei

Kratzen Wenig 3

Gut Mäßig, dünn,

weiß 4,7–5,0 Nicht fragil,

dünne Mukosa Mäßig 4

Sehr gut Mäßig, dünn,

weiß < 4,6 Nicht fragil,

normale Mukosa Normal 5

Moderne Behandlung des Genitourinären Syndroms der Menopause (GSM)

295

J Reproduktionsmed Endokrinol 2021; 18 (6)

(SERM) Ospemifen zur GSM-Therapie zugelassen. Wenn aufgrund des GSM die Scheide bereits stark verengt ist, kann ein vorsichtiges Dehnen mit befeuchteten Dilatoren, gegebenfalls in Kombination mit Beckenbodentraining, hilfreich sein.

Unabhängig von der gewählten Therapie ist die Aufrechterhaltung der sexuellen Aktivität empfehlenswert.

Hormonfreie Vaginalpräparate Hormonfreie Vaginalpräparate sind The- rapie der ersten Wahl (Level A) [12].

Es werden Gleitmittel (engl. lubrikant), Feuchthaltegele (engl. moisturizer) und -cremes (engl. emollient) unterschieden.

Gleitmittel sind nur während des Ge- schlechtsverkehrs wirksam, wohingegen Feuchthaltegele und -cremes einen bis zu 24 Stunden anhaltenden feuchtigkeits- spendenden Effekt besitzen. Die auf dem Markt frei verkäuflichen hormonfreien Vaginalpräparate unterscheiden sich von Land zu Land.

Die wissenschaftliche Evidenz zu hor- monfreien Vaginalpräparaten ist be-

grenzt. Die größte randomisierte Studie zu Behandlungsoptionen des GSM fand nur wenige Unterschiede in der Wirksam- keit zwischen vaginalem Östrogen und zwei hormonfreien Vaginalpräparaten, wies aber erhebliche methodische Ein- schränkungen auf [15]. In der Studie er- hielten 302 postmenopausale Frauen mit GSM entweder eine Östradiol-Vaginalta- blette (10 mcg), ein vaginales Feuchthal- tegel (Replens^®) oder ein Placebo-Gel.

Das Feuchthalte- und Placebogel hatten ähnliche Inhaltsstoffe, aber das Placebo enthielt nicht das bioadhäsive Polymer Polycarbophil, das die Wirksamkeit ver- bessern soll. Nach zwölf Behandlungs- wochen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede im Schweregrad des stö- rendsten Symptoms. Die Verbesserung der sexuellen Funktion war ebenfalls in allen Gruppen ähnlich. Die Östradiol-Va- ginaltablette war jedoch im Hinblick auf die menopausenspezifische Lebensquali- tät den anderen beiden Behandlungsgrup- pen überlegen [16]. Andere Daten zur Wirksamkeit vaginaler Feuchthaltemittel umfassen eine kleine randomisierte Stu-

die und eine kleine Beobachtungsstudie, die Replens^® und ein vaginales Östrogen- präparat verglichen und berichteten, dass die Linderung der vaginalen Trockenheit und die Wiederherstellung des normalen vaginalen pH-Werts für beide Präparate ähnlich waren [17, 18]. Im Gegensatz zu Östrogen hat Replens^® jedoch keinen Einfluss auf das objektive GSM-Zeichen, den VMI [19]. In einer zwölfwöchigen, multizentrischen, prospektiven, rando- misierten, Cross-over Phase-III-Studie wurden 117 Frauen mit einem Feuchthal- tegel (Gynomunal^® Vaginal-Feuchtgel) beziehungsweise einer Feuchthaltecreme (Vagisan^® FeuchtCreme) behandelt [20].

Die Creme war dem Gel im Hinblick auf die subjektive GSM-Symptomatik signi- fikant überlegen.

Vaginale Hormonpräparate Vaginale Hormonpräparate werden dann empfohlen, wenn GSM-Symptome stark ausgeprägt sind oder unter einer vagina- len hormonfreien Therapie persistieren (Level A) [12]. Es werden vaginale Ös- trogene und vaginales Dehydroepiandro-

Tabelle 3: (Nicht abschließender) Überblick über international erhältliche vaginale Östrogenpräparate. Quellen: Arzneimittelin- formation für die Schweiz (https://www.swissmedicinfo.ch/), Arzneimittelinformation für Deutschland (https://www.roteliste.

de/), Positionspapier der Nordamerikanischen Menopause Gesellschaft (NAMS) [12].

Applikationsform Östrogentyp Initialdosis Erhaltungsdosis Produkt­Bsp.

Vaginalcreme Östriol 0,5 mg täglich während

2–3 Wochen 0,5 mg 2 × wöchentlich Ovestin^® Creme, OeKolp^®- Creme 1,0 mg/g Vaginal- creme

Östriol 0,5 mg täglich während

1 Woche 0,5 mg 2–3 × wöchentlich Oestro-Gynaedron^® Creme, Estriol Wolff^® Vaginalcreme Östradiol 0,2 mg alle 2 Tage wäh-

rend 1 Woche 0,2 mg 2 × wöchentlich Linoladiol^® N Creme Ö/W Östradiol 0,05–0,1 mg täglich wäh-

rend 2 Wochen 0,05–0,1 mg 1–3 ×

wöchentlich Estrace^® vaginal cream Konjugierte equine Östro-

gene (CEE) 0,312–0,625 mg täglich

während 2 Wochen 0,312–0,625 mg 1–3 ×

wöchentlich Premarin^® vaginal cream

Östron — 0,5-4 mg täglich

(zusätzliches Gestagen wird empfohlen)

Estragyn^® vaginal cream

Vaginalsuppositorium Östriol 0,5 mg täglich während

2–3 Wochen 0,5 mg 2 × wöchentlich Ovestin^® Ovula, OeKolp^® Ovula 0,03 mg/-forte Ovula 0,5 mg Vaginalzäpfchen

Östriol 0,03 mg täglich während

3 Wochen 0,03 mg 2 × wöchentlich Kadefemin^® Estriol Ovula 0,03 mg, OeKolp^® Ovula 0,03 mg

Vaginaltablette Östriol, Lactobacillus aci-

dophilus cryodesiccatus 0,03 mg täglich während

12 Tage 0,03 mg 2–3 × wöchentlich Gynoflor^® Östradiol 0,01 mg täglich während

2 Wochen 0,01 mg 2 × wöchentlich Vagifem^®, Vagirux^® Östradiol 0,004 mg täglich während

2 Wochen 0,004 mg 2 × wöchentlich Imvexxy^®

Vaginalgel Östriol 0,05 mg täglich während

3 Wochen 0,05 mg 2 × wöchentlich BLISSEL^®

Vaginalring Östradiol — 0,0075 mg täglich Estring^® 2 mg Vaginalinsert

Moderne Behandlung des Genitourinären Syndroms der Menopause (GSM)

steron (DHEA) unterschieden. Eine sys- temische MHT ist indiziert, wenn neben einem GSM noch weitere menopausale Symptome vorliegen.

Vaginale Östrogene

Vaginale Östrogenpräparate enthalten in- ternational verschiedene Östrogentypen, nämlich Östron, Östradiol, Östriol oder konjugierte equine Östrogene (CEE).

An Applikationsformen stehen Vaginal- tabletten, -suppositorien, -gel, -creme und -ring zur Verfügung. Tabelle 3 bietet einen (nicht abschließenden) Überblick über international erhältliche vaginale Östrogenpräparate.

Ähnlich wie die systemische MHT kann eine vaginale Östrogentherapie auch be- züglich der Erhaltungsdosis klassifiziert werden (Tab. 4). Diese Einstufung ist jedoch eine persönliche und noch nicht international akzeptiert.

Die Unterscheidung der vaginalen Östro- genpräparate im Hinblick auf ihre Erhal- tungsdosis ist aus zwei Gründen wichtig, nämlich dem Wirksamkeits- und Sicher- heitsaspekt. So kam ein systematisches Review von 30 randomisierten Studien mit über 6000 Patientinnen zu dem Schluss, dass alle vaginalen Östrogen- behandlungen (Cremes, Suppositorien, Tabletten, Ringe) ähnlich wirksam bei der Linderung der Symptome der va- ginalen Atrophie waren. Es gab keine Hinweise auf einen Unterschied in der Gesamtevidenz zu unerwünschten Er- eignissen zwischen den verschiedenen Östrogenpräparaten im Vergleich zu- einander oder zu Placebo [21]. Die im Review berücksichtigten Studien setzen entweder standard-, niedrig- oder ult- raniedrig dosierte vaginale Östrogene ein. Wenn die gewählte Erhaltungsdosis sich jedoch über der in der Zulassung beschriebenen befindet (zum Beispiel

0,5 mg Östriol täglich anstelle von zwei bis drei Mal wöchentlich), dann ist ein Einfluss auf das Endometrium zumindest nicht auszuschließen. Die Wahl der Er- haltungsdosis hat somit Konsequenzen bezüglich der Frage, ob ein Progestogen zur Endometriumsprotektion nötig ist oder nicht (siehe unten).

Ein weiteres systematisches Review von 44 randomisierten Studien zeigte, dass es im Vergleich zu Placebo mit vaginalen Östrogenen neben der Reduktion von va- ginalen GSM-Symptomen auch zu einer Verbesserung von urologischen Sympto- men wie Harndrang, Häufigkeit, Stress- sowie Drangharninkontinenz (HIK) kam.

Die Häufigkeit von HWI nahm ab. Die verschiedenen Östrogenpräparate hatten eine ähnliche Wirksamkeit und Sicher- heit [22]. Eine Cochrane-Analyse von 34 randomisierten Studien mit über 19.000 inkontinenten Frauen zeigte, dass eine systemische Gabe von oralen Östrogenen zu einer Verschlechterung der HIK im Vergleich zu Placebo führte. Gleiches galt für Frauen mit intaktem Uterus, bei denen Östrogen und Gestagen kombiniert wur- den: Auch hier zeigte sich eine statistisch signifikante Verschlechterung einer vor- bestehenden HIK [23]. Die S3-Leitlinie

„Peri- und Postmenopause – Dia gnostik und Interventionen“ fasste daraufhin zu- sammen, dass bei Frauen mit HIK unter systemischer MHT im Vergleich zu Pla- cebo eine 30 %ige Wahrscheinlichkeit besteht, dass sich die HIK verschlech- tert [24]. Die genannte Cochrane-Ana- lyse zeigte außerdem, dass Frauen, die kontinent waren und eine systemische Östrogensubstitution mit oder ohne Ges- tagenen aus anderen Gründen als HIK erhielten, häufiger über die Entwicklung einer neuen HIK berichteten [23]. Die S3-Leitlinie „Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen“ hielt daraufhin fest, dass sich ein Jahr nach

systemischer MHT die Prävalenz der HIK bei Frauen ohne vorbestehender HIK im Vergleich zur Placebogruppe verdoppelte, unabhängig davon, ob eine Hysterektomie vorausging [24].

Anders ist die Situation bei der An- wendung von vaginalen Östrogenen, die einen günstigen Einfluss auf urologische GSM-Symptome hat. Hier gibt die S3- Leitlinie „Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen“ folgende evidenzbasierte Statements ab [24]:

1. Eine vaginale Östrogentherapie kann eine HIK bei postmenopausalen Frau- en verbessern (Evidenzgrad 1a).

2. Postmenopausalen Frauen mit HIK sollen Beckenbodentraining und eine vaginale Östrogentherapie angeboten werden (Evidenzgrad 1a).

3. Eine vaginale Östrogentherapie kann bei überaktiver Blase (OAB) angebo- ten werden (Evidenzgrad 1b).

4. Wenn bei einer Drangsymptomatik urologische Erkrankungen ausge- schlossen wurden, kann eine lokale Östrogentherapie angeboten werden.

Miktionsfrequenz und Drangsympto- matik können reduziert werden (Evi- denzgrad 1b).

5. Bei rezidivierenden HWI postmeno- pausaler Frauen sollte vor Beginn einer antibiotischen Langzeitpräven- tion eine vaginale Östrogentherapie durchgeführt werden (Evidenzgrad 2a).

NAMS empfiehlt, dass bei Frauen mit sowohl vaginalen als auch urologischen GSM-Symptomen zunächst ein The- rapieversuch mit vaginalen Östrogen- präparaten erfolgen sollte. Wenn nach dreimonatiger Therapie die urologische Symptomatik weiterhin besteht, sollten andere evidenzbasierte Therapieoptio- nen versucht werden [12].

Zu den (sehr seltenen) Nebenwirkungen einer vaginalen Östrogentherapie zählen vaginaler Fluor, Candida-Kolpitis, va- ginale Blutung und Mastodynie. Da die meisten randomisierten Studien zu va- ginalen Östrogenpräparaten nicht länger als ein Jahr andauern, müssen Informati- onen zu langfristigen Risiken aus Beob- achtungsstudien herangezogen werden.

Bisher gibt es keine Hinweise für ein er- höhtes Risiko für arterielle beziehungs- weise venöse Thromboembolien oder Malignome (Mamma, Endometrium, Kolon) [Level B] [12].

Tabelle 4: Einteilung der vaginalen Östrogene im Hinblick auf ihre Erhaltungsdosis (persönliche Einschätzung). Quellen: Arzneimittelinformation für die Schweiz (https://www.swissmedicinfo.ch/), Arzneimittelinformation für Deutschland (https://www.roteliste.de/), Positionspapier der Nordamerikanischen Menopause Gesellschaft (NAMS) [12].

Östrogentyp Erhaltungsdosis

Hoch Standard Niedrig Ultraniedrig

Östradiol 0,2 mg 2 ×

wöchentlich — 0,0075 mg

täglich (Ring) 0,004 mg 2 × wöchentlich, 0,01 mg 2 × wöchentlich Östriol 0,5 mg

täglich 0,5 mg 2–3 ×

wöchentlich — 0,03 mg 2–3 × wöchentlich, 0,05 mg 2 × wöchentlich

Moderne Behandlung des Genitourinären Syndroms der Menopause (GSM)

297

J Reproduktionsmed Endokrinol 2021; 18 (6)

Die Behandlung mit vaginalen Östro- genen kann so lange wie erforderlich durchgeführt werden [24]. Darüber hi- naus kann bei ausbleibender Besserung eine Dosisanhebung erwogen werden.

Da eine niedrig-dosierte systemische MHT nicht immer einen ausreichenden Effekt auf das Vaginalepithel hat, ist ge- gebenenfalls eine zusätzliche Lokalthe- rapie notwendig [24]. GSM-Symptome kehren häufig wieder, wenn die Behand- lung beendet wird [25].

Das Hauptaugenmerk bei einer vaginalen Östrogentherapie gilt der Endometriums- sicherheit. Hier sind die internationalen Empfehlungen vergleichbar (Tab. 5).

Vaginales DHEA

DHEA (Syn. Prasterone) ist ein Pro-Hor- mon, das von den Nebennieren produziert wird. DHEA wird zu Androgenen (An- drostendion (AD), Testosteron (T)) meta- bolisiert und dann zu Östrogenen (Estron (E1), E2) aromatisiert. Die Entwicklung von vaginalem DHEA zur Behandlung von GSM begann vor fast 20 Jahren.

Im Jahr 2016 wurde vaginales DHEA à 6,5 mg/ Tag von der FDA zugelassen (Handelsname Intrarosa^®). 2019 bezie- hungsweise 2020 folgten die Zulassungen von der Europäischen Arzneimittelbehör- de EMA beziehungsweise Swissmedic.

Vaginales DHEA unterscheidet sich in einigen Aspekten von vaginalen Östro- genen. Basierend auf dem Konzept der Intrakrinologie [26] gelangt ein inaktives Pro-Hormon in die Zellen der peripheren Zielorgane, wo es durch intrazellulär lo- kalisierte Enzyme in ein aktives Hormon umgewandelt wird. Somit übt das aktive Hormon seine Wirkung nur innerhalb der Zelle, nicht aber systemisch aus, da es innerhalb derselben Zellen inaktiviert wird. Dies minimiert die Veränderungen der Sexualsteroidserumspiegel nach täg- licher vaginaler DHEA-Applikation [27, 28]. In ähnlicher Weise wurden nach einem Jahr täglicher Anwendung von va- ginalem DHEA in einer Dosierung von 6,5 mg keine endometrialen Verände- rungen berichtet [29]. Die häufigste un- erwünschte Reaktion, die in klinischen Studien mit vaginalem DHEA berichtet wurde, war vaginaler Ausfluss (9,9 % der Patientinnen [29]).

Die Wirksamkeit von vaginalem DHEA auf die Symptome Dyspareunie und vagi- nale Trockenheit sowie auf drei Indikato-

ren der vaginalen Gesundheit (vaginaler pH-Wert und Prozentsatz der parabasalen und superfizialen Zellen) wurde in zwei zulassungsrelevanten zwölfwöchigen placebo-kontrollierten klinischen Stu- dien gezeigt [29]. Darüber hinaus wurde bei Frauen, die an GSM leiden, eine Ver- besserung der sexuellen Funktion in allen FSFI-Domänen bei vaginaler DHEA- Applikation gezeigt [30]. Auf den ersten Blick mag dies ein überraschender Be- fund sein, da die Serum-Sexualsteroid- spiegel bei postmenopausalen Frauen im Normalbereich liegen und das Gehirn somit zum Beispiel nicht supraphysiolo- gischen Androgenspiegeln ausgesetzt ist.

Höchstwahrscheinlich wird der Effekt nicht durch endokrine Mechanismen ver- mittelt. Im Gegensatz zu vaginalen Ös- trogenen wirkt vaginales DHEA nicht nur auf das Scheidenepithel, sondern auch auf die darunter liegenden Zellschichten. So wurde bei ovarektomierten Ratten fest- gestellt, dass vaginales DHEA die Dichte der Nervenfasern in der Lamina propria und die Dichte der sympathischen Fasern in der Muskularis erhöht [31]. Sympathi- sche Fasern induzieren rhythmische Kon- traktionen der Vaginalwand (Orgasmus) sowie eine Dehnung und Erweiterung der Vagina. Bisher ist die Datenlage zu urolo- gischen GSM-Symptomen unzureichend.

Daher sollte bei Frauen, bei denen urolo- gische GSM-Symptome im Vordergrund stehen, eine vaginale Östrogentherapie gewählt werden, die speziell bei zum Beispiel HIK, OAB oder rezidivierenden HWI untersucht wurde.

Vaginallaser

Die Lasertherapie zur Behandlung von vulvovaginalen und urogynäkologischen Beschwerden ist relativ neu. In der vul- vovaginalen Lasertherapie werden Laser mit unterschiedlichen Wellenlängen ver- wendet, wie der CO2-, der Erbium:YAG und der Neodymium:YAG-Laser. Ab- hängig von den Einstellungen kann ein

Laser ablativ oder nicht-ablativ (ther- misch) eingesetzt werden [32]. Der ab- lative Laser führt zur Gerinnung, Gewe- benekrose sowie Wundheilungsreaktion mit Fibroblastenstimulation und Neo- kollagenese. Somit scheinen die positi- ven Effekte aus der Remodellierung des Vaginalgewebes zu resultieren [33]. Die meisten Studien zur Behandlung von vaginalen oder sexuellen GSM-Symp- tomen setzten entweder den mikro-abla- tiven fraktionierten CO2- oder den nicht- ablativen Erbium:YAG-Laser (Verhältnis 2:1) ein [32].

Die Lasertherapie besteht typischerwei- se aus drei Laserbehandlungssitzungen über einen bestimmten Zeitraum (norma- lerweise eine Sitzung alle vier bis sechs Wochen). Es gibt nur wenig randomi- sierte Studien zur Laserbehandlung bei GSM [34, 35]. Zwei systematische Re- views von Beobachtungsstudien zeigten, dass die Laser intervention eine sichere und potenziell wirksame nichtpharma- kologische Intervention bei GSM zu sein scheint [36, 37]. In einer multizen- trischen randomisierten Studie aus dem Jahr 2020 mit 69 Patientinnen, in der die Behandlung der vaginalen Trockenheit entweder mit einem Vaginallaser oder einer Östrogencreme verglichen wurde, verbesserten sich die von den Patientin- nen angegebenen Symp tome der vagina- len Trockenheit, der sexuellen Funktion und des Harndrangs, unterschieden sich aber nicht zwischen den Gruppen [34].

Die Werte des VMI waren nach der Be- handlung in der Östrogengruppe höher.

Die Gesamtzufriedenheit der Patientin- nen lag in beiden Gruppen zwischen 70 und 85 % und es wurden keine ernst- haften unerwünschten Wirkungen fest- gestellt.

Weitere große klinische Studien, vor al- lem im Indikationsbereich HIK, Lichen sclerosus und Vulvodynie, sind erforder- Tabelle 5: Empfehlungen zum Management der Endometriumsüberwachung bei einer vaginalen Östrogentherapie. Nach [12, 24].

Ein Gestagen zur Endometriumsprotektion ist bei der Gabe einer niedrig-dosierten vaginalen Östrogentherapie im Allgemeinen nicht nötig [Level B].

Eine routinemäßig durchgeführte Endometriumskontrolle ist bei asymptomatischen (= blu- tungsfreien) Frauen, die eine niedrig dosierte vaginale Östrogentherapie anwenden, im All- gemeinen nicht nötig.

Bei Frauen mit erhöhtem Endometriumskarzinomrisiko (z. B. Adipositas, Diabetes mellitus) kann eine transvaginale Sonographie zur Endometriumsbeurteilung oder eine intermittieren- de Gestagentherapie erwogen werden [Level C].

Wenn unter einer vaginalen Östrogentherapie ein Spotting oder eine vaginale Blutung auf- tritt, muss diese standardgemäß weiter abgeklärt werden [Level A].

Moderne Behandlung des Genitourinären Syndroms der Menopause (GSM) lich, um den Nutzen, die Risiken und die

Kosteneffektivität der Lasertherapie bei GSM zu bestimmen. Derzeit werden die Behandlungskosten nicht von den ge- setzlichen Krankenkassen übernommen.

„ Sondersituation: Mamma­

karzinom

In den letzten Jahren ist die Haltung in- ternationaler Fachgesellschaften gegen- über einer vaginalen Hormontherapie bei Mammakarzinompatientinnen libe- raler geworden [12, 24, 38]. Therapie der ersten Wahl ist auch in dieser Si- tuation zunächst die Anwendung von hormonfreien Vaginalpräparaten, gege- benenfalls in Kombination mit Becken- bodengymnastik [12]. Wenn hierunter keine akzeptable Symptomreduktion erzielt werden kann, können niedrig- dosierte vaginale Östrogene, vaginales DHEA und der Vaginallaser diskutiert werden. So unterstützt zum Beispiel das American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) die Anwen- dung von niedrig-dosierten vaginalen Östrogenen bei Frauen mit Brustkrebs, auch wenn dieser Hormonrezeptor-posi- tiv ist [12]. Ein systematisches Review und Meta-Analyse beobachtete bei Frauen mit Brustkrebs, die Aromata- sehemmer anwendeten, kein erhöhtes Risiko bei der gleichzeitigen Gabe von niedrig-dosierten vaginalen Östrogenen [39]. Auch die S3-Leitlinie „Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Inter- ventionen“ hält fest, dass eine ultranied- rig-dosierte vaginale Östrogentherapie mit 0,03 mg Östriol zwei bis drei Mal wöchentlich zu guten Therapieresultaten führt und dass es unwahrscheinlich ist, dass diese selbst bei chronischer Anwen- dung einen Einfluss auf das Brustkrebs- risiko hat [24].

Bezüglich vaginalem DHEA bei Brust- krebs gibt es international unterschied- liche Empfehlungen. Zum Beispiel ist in Europa und der Schweiz vaginales DHEA bei Brustkrebs kontraindiziert.

Im Gegensatz dazu besagt die Clinical Practice Guideline der American Society of Clinical Oncology, dass vaginales DHEA für Frauen mit aktuellem oder zurückliegendem BC empfohlen werden kann, die Aromatasehemmer erhalten und auf die vorherige Behandlung nicht angesprochen haben [40]. Außerdem hat eine retrospektive Kohortenstudie ge- zeigt, dass vaginales DHEA nicht mit

einem erhöhten Risiko eines Mamma- karszinomrezidivs assoziiert war [41].

Ebenso zeigte eine Pilotstudie, dass bei Mammakarzinompatientinnen, die mit Aromatasehemmern behandelt wurden, die Serum-Östrogenspiegel bei der An- wendung von vaginalem DHEA nicht ansteigen [18]. Schließlich gibt es in der Packungsbeilage von Intrarosa^® in Kana- da und den USA keine Kontraindikation für Frauen mit Brustkrebs.

„ Fazit

Die Prävalenz von GSM-Symptomen nach der Menopause erreicht über 80 %.

Die Diagnostik erfolgt rein klinisch. Die Differentialdiagnostik erfordert gegebe- nenfalls eine zusätzliche Labordiagnos- tik. Es stehen international inzwischen viele Therapieoptionen zur Verfügung (hormonfreie Vaginalpräparate, hormon- haltige Vaginalpräparate, Vaginallaser).

Die Therapie sollte solange wie nötig durchgeführt werden, das heißt eventuell lebenslang.

„ Interessenkonflikt

Keiner.

Literatur:

1. Portman DJ, Gass ML, Vulvovaginal Atrophy Termino- logy Consensus Conference P. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and The North American Menopause Society. Menopause 2014; 21: 1063–8.

2. Krychman M, Graham S, Bernick B, Mirkin S, Kingsberg SA. The Women’s EMPOWER Survey: Women’s knowl- edge and awareness of treatment options for vulvar and vaginal atrophy remains inadequate. J Sex Med 2017; 14:

425–33.

3. Huang AJ, Gregorich SE, Kuppermann M, Nakagawa S, Van Den Eeden SK, et al. Day-to-Day Impact of Vaginal Aging Questionnaire: a multidimensional measure of the impact of vaginal symptoms on functioning and well-being in postmenopausal women. Menopause 2015; 22: 144–54.

4. Dennerstein L, Dudley EC, Hopper JL, Guthrie JR, Burger HG. A prospective population-based study of meno pausal symptoms. Obstet Gynecol 2000; 96: 351–8.

5. Woods NF, Mitchell ES. Symptoms during the peri meno- pause: prevalence, severity, trajectory, and significance in women’s lives. Am J Med 2005; 118 (Suppl 12B):14–24.

6. Nappi RE, Kokot-Kierepa M. Women’s voices in the menopause: results from an international survey on vagi- nal atrophy. Maturitas 2010; 67: 233–8.

7. Moyneur E, Dea K, Derogatis LR, Vekeman F, Dury AY, Labrie F. Prevalence of depression and anxiety in women newly diagnosed with vulvovaginal atrophy and dyspareu- nia. Menopause 2020; 27: 134–42.

8. Gabes M, Stute P, Apfelbacher C. Validation of the ger- man Day-to-Day Impact of Vaginal Aging (DIVA) Question- naire in periand postmenopausal Women. Sex Med 2021;

9: 100382.

9. Gabes M, Stute P, Apfelbacher CJ. Refinement of the german Day-to-Day Impact of Vaginal Aging question- naire in perimenopausal and postmenopausal women us- ing item response theory and classical test theory. Meno- pause 2020; 28: 292–9.

10. Gabes M, Knüttel H, Stute P, Apfelbacher CJ.

Measure ment properties of patient-reported outcome measures (PROMs) for women with genitourinary syn- drome of menopause: a systematic review. Menopause 2019; 26: 1342–53.

11. Gandhi J, Chen A, Dagur G, Suh Y, Smith N, et al.

Genitourinary syndrome of menopause: an overview of clinical manifestations, pathophysiology, etiology, evalua- tion, and management. Am J Obstet Gynecol 2016; 215:

704–11.

12. The 2020 genitourinary syndrome of menopause posi- tion statement of The North American Menopause Society. Menopause 2020; 27: 976 –92.

13. Bachmann GA. Vulvovaginal complaints. In: Lobo RA (ed.). Treatment of the postmenopausal women. Basic and clinical aspects. Raven Press Ltd., New York, 1994; 137–42.

14. Caruso S, Cianci A, Sarpietro G, Matarazzo MG, Panella M, Cianci S. Ultralow 0.03 mg vaginal estriol in postmenopausal women who underwent surgical treat- ment for stress urinary incontinence: effects on quality of life and sexual function. Menopause 2020; 27: 162–9.

15. Mitchell CM, Reed SD, Diem S, Larson JC, Newton KM, Ensrud KE, et al. Efficacy of vaginal estradiol or vagi- nal moisturizer vs placebo for treating postmenopausal vulvovaginal symptoms: A randomized clinical trial.

JAMA Intern Med 2018; 178: 681–90.

16. Diem SJ, Guthrie KA, Mitchell CM, Reed SD, Larson JC, et al. Effects of vaginal estradiol tablets and moistur- izer on menopause-specific quality of life and mood in healthy postmenopausal women with vaginal symptoms:

a randomized clinical trial. Menopause 2018; 25: 1086–93.

17. Bygdeman M, Swahn ML. Replens versus dienoestrol cream in the symptomatic treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas 1996; 23: 259–63.

18. Nachtigall LE. Comparative study: Replens versus local estrogen in menopausal women. Fertil Steril 1994; 61: 178–

80.

19. van der Laak JA, de Bie LM, de Leeuw H, de Wilde PC, Hanselaar AG. The effect of Replens on vaginal cytology in the treatment of postmenopausal atrophy: cytomorphol- ogy versus computerised cytometry. J Clin Pathol 2002;

55: 446–51.

20. Stute P, May TW, Masur C, Schmidts-Winkler IM.

Efficacy and safety of non-hormonal remedies for vaginal dryness: open, prospective, randomized trial. Climacteric 2015; 18: 582–9.

21. Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2016; CD001500.

22. Rahn DD, Carberry C, Sanses TV, Mamik MM, Ward RM, et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause: a systematic review. Obstet Gynecol 2014;

124: 1147–56.

23. Cody JD, Jacobs ML, Richardson K, Moehrer B, Hextall A. Oestrogen therapy for urinary incontinence in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD001405.

24. Inwald EC, Albring C, Baum E, Beckermann M, Bühling KJ, Emons G, et al. Perimenopause and Postmenopause – Diagnosis and Interventions. Guideline of the DGGG and OEGGG (S3-Level, AWMF Registry Number 015 – 062, September 2020). Geburtshilfe Frauenheilkd 2021; 81:

612–36.

25. Weidlinger S, Schmutz C, Janka H, Gruetter C, Stute P.

Sustainability of vaginal estrogens for genitourinary syn- drome of menopause – a systematic review. Climacteric 2021: 1–9.

26. Labrie F. Intracrinology and menopause: the science describing the cell-specific intracellular formation of es- trogens and androgens from DHEA and their strictly local action and inactivation in peripheral tissues. Menopause 2019; 26: 220–4.

27. Martel C, Labrie F, Archer DF, Ke Y, Gonthier R, et al.

Serum steroid concentrations remain within normal post- menopausal values in women receiving daily 6.5 mg intra- vaginal prasterone for 12 weeks. J Steroid Biochem Mol Biol 2016; 159: 142–53.

28. Ke Y, Gonthier R, Simard JN, Archer D, Lavoie L, et al.

Serum steroids remain within the same normal postmeno- pausal values during 12-month intravaginal 0.50 % DHEA.

Horm Mol Biol Clin Investig 2015; 24: 117–29.

29. Portman DJ, Labrie F, Archer DF, Bouchard C, Cusan L, et al. Lack of effect of intravaginal dehydroepiandroster- one (DHEA, prasterone) on the endometrium in postmeno- pausal women. Menopause 2015; 22: 1289–95.

Moderne Behandlung des Genitourinären Syndroms der Menopause (GSM)

30. Labrie F, Derogatis L, Archer DF, Koltun W, Vachon A, et al. Effect of intravaginal prasterone on sexual dysfunc- tion in postmenopausal women with vulvovaginal atrophy.

J Sex Med 2015; 12: 2401–12.

31. Pelletier G, Ouellet J, Martel C, Labrie F. Effects of ova- riectomy and dehydroepiandrosterone (DHEA) on vaginal wall thickness and innervation. J Sex Med 2012; 9: 2525–

33.

32. Viereck V, Betschart C, Kuhn A, Geissbuehler V, Stute P, Frey Tirri B. Anwendungen, Anforderungen und Evidenz der vulvovaginalen/urogyn.kologischen Lasertherapie in der Gynäkologie – eine neue konservative Therapie.

Exper ten brief No 69 [Internet]. 2021.

33. Salvatore S, Leone Roberti Maggiore U, Athanasiou S, Origoni M, Candiani M, et al. Histological study on the effects of microablative fractional CO2 laser on atrophic vaginal tissue: an ex vivo study. Menopause 2015; 22:

845–9.

34. Paraiso MFR, Ferrando CA, Sokol ER, Rardin CR, Matthews CA, et al. A randomized clinical trial comparing

vaginal laser therapy to vaginal estrogen therapy in wom- en with genitourinary syndrome of menopause: The VeLVET Trial. Menopause 2020; 27: 50–6.

35. Cruz VL, Steiner ML, Pompei LM, Strufaldi R, Fonseca FLA, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial for evaluating the efficacy of fractional CO2

laser compared with topical estriol in the treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Menopause 2018; 25: 21–8.

36. Pitsouni E, Grigoriadis T, Falagas ME, Salvatore S, Athanasiou S. Laser therapy for the genitourinary syn- drome of menopause. A systematic review and meta- analysis. Maturitas 2017; 103: 78–88.

37. Arunkalaivanan A, Kaur H, Onuma O. Laser therapy as a treatment modality for genitourinary syndrome of meno- pause: a critical appraisal of evidence. Int Urogyne col J 2017; 28: 681–5.

38. Hirschberg AL, Bitzer J, Cano A, Ceausu I, Chedraui P, et al. Topical estrogens and non-hormonal preparations

for postmenopausal vulvovaginal atrophy: An EMAS clini- cal guide. Maturitas 2021; 148: 55–61.

39. Pavlovic´ RT, Jankovic´ SM, Milovanovic´ JR, Stefanovic´

SM, Folic´ MM, Milovanovic´ OZ, et al. The safety of local hormonal treatment for vulvovaginal atrophy in women with wstrogen receptor-positive breast cancer who are on adjuvant aromatase inhibitor therapy: Meta-analysis.

Clin Breast Cancer 2019; 19: e731–e40.

40. Carter J, Lacchetti C, Andersen BL, Barton DL, Bolte S, et al. Interventions to address sexual problems in people with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Adaptation of Cancer Care Ontario Guideline. J Clin Oncol 2018; 36: 492–511.

41. Moyneur E, Dea K, Labrie F, Dury A. Absence of in- crease in the incidence or recurrence of breast cancer in women diagnosed with vulvovaginal atrophy (VVA) treat- ed with intravaginal prasterone (DHEA) on the risk of breast cancer: A retrospective matched cohort [Tagungs- bericht (Abstract)]. 19^th World Congress of Gynaecological Endocrinologym 2020.

Haftungsausschluss

Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg- faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do- sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan- sprüche.

Bitte beachten Sie auch diese Seiten:

Impressum Disclaimers & Copyright Datenschutzerklärung

Mitteilungen aus der Redaktion

e-Journal-Abo

Beziehen Sie die elektronischen Ausgaben dieser Zeitschrift hier.

Die Lieferung umfasst 4–5 Ausgaben pro Jahr zzgl. allfälliger Sonderhefte.

Unsere e-Journale stehen als PDF-Datei zur Verfügung und sind auf den meisten der markt- üblichen e-Book-Readern, Tablets sowie auf iPad funktionsfähig.

  Bestellung e-Journal-Abo

Haftungsausschluss

Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg- faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do- sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungs- ansprüche.

Bitte beachten Sie auch diese Seiten:

Impressum Disclaimers & Copyright Datenschutzerklärung

Mitteilungen aus der Redaktion

e-Journal-Abo

Beziehen Sie die elektronischen Ausgaben dieser Zeitschrift hier.

Die Lieferung umfasst 4–5 Ausgaben pro Jahr zzgl. allfälliger Sonderhefte.

Unsere e-Journale stehen als PDF-Datei zur Verfügung und sind auf den meisten der markt- üblichen e-Book-Readern, Tablets sowie auf iPad funktionsfähig.

  Bestellung e-Journal-Abo

Besuchen Sie unsere Rubrik

 Medizintechnik-Produkte

InControl 1050 Labotect GmbH Aspirator 3

Labotect GmbH

Philips Azurion:

Innovative Bildgebungslösung Neues CRT-D Implantat

Intica 7 HF-T QP von Biotronik

Artis pheno

Siemens Healthcare Diagnostics GmbH