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Krause & Pachernegg GmbH Verlag für Medizin und Wirtschaft A-3003 Gablitz

www.kup.at/kardiologie Indexed in EMBASE/Excerpta Medica

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TREVISTA 2007 Fusionierung von Geometrie und CT

(Pulmonalvenenisolation ohne Spiralkatheter) Steinwender C, Hönig S, Hofmann R

Patrasso M, Kneidinger R, Leisch F

Journal für Kardiologie - Austrian Journal

of Cardiology 2007; 14 (Supplementum C), 7-9

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J KARDIOL 2007; 14 (Suppl C) TREVISTA 2007

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„ „ Einleitung

Seit den ersten Berichten über interventionelle Behandlungs- strategien bei Patienten mit symptomatischem Vorhofflim- mern haben sich im wesentlichen zwei Techniken etabliert:

1. Die elektrische Isolation der Pulmonalvenen vom linken Vorhof. Damit soll die Initiierung von Vorhofflimmer- episoden durch schnelle Entladungen der atrio-venösen Muskelbrücken verhindert werden. Dem Konzept der

„Trigger-Ablation“ folgend, eignen sich hierfür vornehm- lich Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern [1].

2. Die Modifikation des „Substrates“ (= der Vorhofmuskula- tur sowie eventuell der assoziierten autonomen Ganglien) durch Erstellung linearer Läsionen im linken Vorhof selbst.

Durch die Beeinflussung der Strukturen, die an der Auf- rechterhaltung der Arrhythmie beteiligt sind, können auch Patienten mit persistierendem und eventuell permanentem Vorhofflimmern behandelt werden [2].

Während die Technik der Pulmonalvenenablation zur Verbes- serung von Effektivität und prozeduraler Sicherheit während der vergangenen Jahre einem stetigen Wandel unterworfen war [3, 4], ist die Durchführung der Substratmodifikation durch Kreieren linearer Läsionen rund um linkes und rechtes Pulmonalvenenpaar, ergänzt durch eine Verbindungslinie im Bereich des Vorhofdachs und zwischen linker unterer Vene und Mitralklappenanulus, nach ihrer Entwicklung größten- teils unverändert geblieben [5]. Um den gebotenen Ansprü- chen bezüglich Effektivität und Sicherheit Rechnung zu tra- gen, müssen hierbei jedoch besonders hohe Ansprüche an die Genauigkeit der technischen Durchführung gestellt werden.

Um elektrisch dichte Linien im „Korpus“ des linken Vorhofs erstellen zu können, ist neben der Fluoroskopie eine realitäts- nahe dreidimensionale Darstellung von Vorhof und Abla- tionskatheter erforderlich. Diese wird durch Verwendung von speziellen 3D-Mappingsystemen wie dem Ensite-NavX™

(St. Jude Medical) gewährleistet. Hierbei wird durch sequen- tielle Katheterpositionierung in Pulmonalvenen und linkem Vorhof eine virtuelle anatomische Geometrie erstellt, die durch Fusion mit zuvor im Rahmen einer Herz-CT-Untersu- chung gewonnenen Datensätzen eine individuelle dreidimen- sionale Anatomie als „optische Arbeitsplattform“ ergibt. Im Vergleich zur rein virtuellen Geometrie können damit anato- misch wichtige Regionen wie die Umschlagfalte zwischen Herzohr und den Ostien der linken Pulmonalvenen exakter dargestellt werden.

Die erzielbare Genauigkeit der anatomischen Darstellung so- wie der auf sie projizierten Katheterbewegungen erlaubt ein akkurates Kreieren von dichten Ablationslinien im Bereich der dargestellten anatomischen Strukturen. Eine zirkumferen-

tielle Pulmonalvenenisolation mit Anschluß an eine „Dach-“

und „Isthmuslinie“ ist somit auch ohne zusätzliche Verwen- dung von einem oder zwei Spiralkathetern (zur Visualisierung der Pulmonalvenenostien) möglich.

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„ Kasuistik

Wir führten bei einem 63jährigen Patienten mit konventionell therapierefraktärem, paroxysmalem und teilweise persistie- rendem Vorhofflimmern eine „Substratmodifikation“ durch zirkumferentielle Pulmonalvenenisolation mit zusätzlichem Erstellen einer „Dach-“ und „Isthmuslinie“ durch.

Am Tag vor der Ablation wurde ein 64-Zeilen-CT-Scan des Herzens (Somatom Sensation 64™, Siemens) durchgeführt.

Es fand sich neben einem normalen Koronarangiogramm und fehlendem Thrombenhinweis im linken Herzohr (durch trans- ösophageales Echo bestätigt) eine reguläre Mündung von je 2 linken und rechten Venen in den linken Vorhof. Die Dicom- Datensätze der den Vorhof erfassenden Schnitte wurden auf DVD gebrannt und in das Ensite-NavX™-System eingespeist.

Hier erfolgte eine manuelle Nachbearbeitung, um den linken Vorhof als isolierte Struktur dreidimensional darstellen zu können (Ensite Verismo™-Software, Zeitaufwand: ca. 10 Mi- nuten; Abb. 1).

Bei der Ablationsprozedur selbst wurde ein nicht steuerbarer dekapolarer Katheter als Referenzelektrode für das Ensite- NavX™-System über die rechte Vena jugularis interna in den Koronarsinus vorgebracht. Danach erfolgte eine einfache transseptale Punktion. Über eine steuerbare Schleuse (Agilis™, St. Jude Medical) wurde mit einem flüssigkeitsgekühlten

Fusionierung von Geometrie und CT

(Pulmonalvenenisolation ohne Spiralkatheter)

C. Steinwender, S. Hönig, R. Hofmann, M. Patrasso, R. Kneidinger, F. Leisch I. Interne Abteilung mit Kardiologie, Allgemeines Krankenhaus der Stadt Linz

Abbildung 1: CT-Anatomie des linken Vorhofs (LUPV: linke obere Pulmonalvene [PV];

LIPV: linke untere PV; RUPV: rechte obere PV; RIPV: rechte untere PV; LAA: linkes Herz- ohr; CS: Koronarsinus).

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

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8 J KARDIOL 2007; 14 (Suppl C)

Ablationskatheter (Therapy Cool Path™, St. Jude Medical) eine virtuelle anatomische Geometrie erstellt, wobei auf eine hohe Dichte an erfaßten Punkten im Bereich anatomisch gut definierter Regionen (Pulmonalvenenostien, Herzohr) geach- tet wurde (Abb. 2).

Die Fusionierung der virtuellen Geometrie mit dem CT- Datensatz erfolgte durch Anotierung markanter anatomischer

„Landmarks“, wie der Pulmonalvenenostien, auf beiden Dar- stellungen und nachfolgendem rechnerischen Übereinander- legen der Geometrien. Um die lokale Genauigkeit zwischen virtueller Geometrie und CT noch weiter zu erhöhen, können weitere Bezugspunkte zusammengehöriger Strukturen be- stimmt werden (Dynamic Registration™). So wird eine opti- male Übereinstimmung der gesamten (inklusive Pulmonal- venenäste) virtuellen Geometrie mit der CT-Anatomie er- reicht (Abb. 3). Abweichungen zwischen beiden Rekonstruk- tionen wurden hierbei durch Rotation oder geringfügige Streckung in Deckung gebracht; bei unzureichender räumli- cher Auflösung in bestimmten Arealen wurden zusätzliche anatomische Punkte mit dem Katheter identifiziert und in die Fusion integriert (Zeitaufwand: 15 Minuten; Abb. 3).

Für die Ablation wurde die virtuelle Geometrie ausgeblendet und nur mit Hilfe der CT-Anatomie gearbeitet. Die um alle 3

Abbildung 5: Fusionierte Anatomie mit Läsionen bei Beendigung der Prozedur.

Abbildung 2: Virtuelle Anatomie des linken Vorhofs (posterior-anterior).

Abbildung 3: Beginn der Fusion zwischen CT- und virtueller Anatomie (posterior- anterior).

Abbildung 4: „Clip“ des linken Vorhofs mit endokardialer Visualisierung der Ostien von LUPV und LIPV, des Ablationskatheters und der Läsionen.

Raumachsen drehbare Darstellung des linken Vorhofs ermög- licht stets ein optimales Visualisieren der Katheterposition, inklusive einer exakten Abstandsmessung, zur CT-Anatomie.

Durch „Clipping“ des Vorhofs konnte an besonders an- spruchsvollen Stellen (z. B. nahe den Pulmonalvenenostien) die Katheterbewegung im „Cavum“ des Vorhofs dargestellt werden (Abb. 4).

Die Prozedur wurde nach Vervollständigung der zirkum- ferentiellen Läsionen rund um linkes und rechtes Pulmonal- venenpaar, einer „Dach-“ und einer „Isthmuslinie“ beendet (Abb. 5).

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„ Zusammenfassung

Die Erstellung zusammenhängender linearer Läsionen im lin- ken Vorhof im Sinne einer „Substratmodifikation“ bei Patien- ten mit persistierendem und permanentem Vorhofflimmern ist nur bei Verwendung von speziellen 3D-Mappingsystemen, wie dem Ensite-NavX™, möglich. Die nunmehr zur Verfü- gung stehende Fusionierung von virtueller und CT-Anatomie bedeutet hierbei einen weiteren Fortschritt, da damit ein noch exakteres Lokalisieren der Ablationspunkte gewährleistet wird und auf Spiralkatheter zur Darstellung der Pulmonal- venenostien verzichtet werden kann.

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J KARDIOL 2007; 14 (Suppl C) TREVISTA 2007

9 Literatur:

1. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, Le Mouroux A, Le Metayer P, Clementy J. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659–66.

2. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, Tocchi M, Gugliotta F, Vicedomini G, Salvati A, Dicandia C, Mazzone P, Santinelli V, Gulletta S, Chierchia S. Circumferential radiofrequency ablation of PV ostia. Circulation 2000; 102: 2619–28.

3. Haissaguerre M, Hocini M , Sanders P, Sacher F, Rotter M, Takahashi Y, Rostock T, Hsu LF, Bordachar P, Reuter S, Roudaut R,

Clementy J, Jais P. Catheter ablation of long- lasting persistent atrial fibrillation: Clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1138–47.

4. Haissaguerre M, Sanders P, Hocini M, Takahashi Y, Rotter M, Sacher F, Rostock T, Hsu LF, Bordachar P, Reuter S, Roudaut R, Clementy J, Jais P. Catheter ablation of long- lasting persistent atrial fibrillation: Critical structures for termination. Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1125–37.

5. Pappone C, Vicedomini G. Atrial fibrillation ablation: State of the art. Am J Cardiol 2005;

96: 59–64.

Korrespondenzadresse:

OA Dr. Clemens Steinwender I. Interne Abteilung mit Kardiologie

(Vorstand: Prim. Univ.-Prof. Dr. med. Franz Leisch) Allgemeines Krankenhaus der Stadt Linz

A-4020 Linz

Krankenhausstraße 9

E-Mail: [email protected]

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