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Kontrastmittel-verstärkte MDCT zur HCC-Diagnose
Schima W
Journal für Gastroenterologische
und Hepatologische Erkrankungen
2016; 14 (4), 18-20
18 J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2016; 14 (4)
Aktuelle Bilder
4-phasige Kontrastmittel-verstärkte MDCT zur HCC-Diagnose
W. Schima
Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, KH Göttlicher Heiland, KH der Barmherzigen Schwestern Wien und St. Josef-KH Wien
Ein 72-jähriger Patient mit bekannter Alkohol-induzierter Le- berzirrhose wurde zur weiteren diagnostischen Abklärung zu- gewiesen. Eine auswärtige Kontrastmittel-verstärkte CT hat- te eine Leberzirrhose mit Aszites sowie eine in der arteriel- len Phase hypervaskularisierte Raumforderung von 4,8 cm Durchmesser im rechten Leberlappen gezeigt (Abb. 1A). Die- se Raumforderung war in der venösen Phase der CT von un- spezifi scher Morphologie, sodass eine eindeutige HCC-Dia- gnose nicht gestellt werden konnte (Abb. 1B). Aufgrund des Aszites und der eingeschränkten Leberfunktion mit einge- schränkter Gerinnung wurde auswärts von einer Punktion der Raumforderung zur Diagnosesicherung Abstand genommen und der Patient zur weiteren Abklärung überwiesen.
Es wurde daraufhin neuerlich eine Multidetektor-CT (MDCT) der Leber durchgeführt. Das vom EASL und AASLD empfoh- lene Protokoll umfasst eine 4-phasige CT, mit Scans nativ und nach Kontrastmittelapplikation in der arteriell-dominanten, der venösen und der Spätphase (nach 3 Minuten). Diese CT zeigte nun nicht nur die arteriell hypervaskularisierte Raum- forderung im rechten Leberlappen (Abb. 2A, Video 1), welche (wie in der auswärtigen CT) in der venösen Phase praktisch isodens zum umgebenden Leberparenchym war (Abb. 2B), sondern in der Spätphase auch einen „Wash-Out“ (Abb. 2C, Video 2). Weiters zeigte sich auch in der arteriellen Phase der CT das Vorliegen weiterer kleiner Raumforderungen im Sin-
ne eines multizentrischen HCC (Abb. 2D). Die MDCT mit op- timiertem Kontrastmittelprotokoll zeigt auch weitere hyper- vaskularisierte Herde in der Leber (Abb. 2D). Aufgrund der fortgeschrittenen Zirrhose im Stadium Child B und der Multi- zentrizität (intermediär Stadium nach BCLC) wurde von einer chirurgischen Therapie oder einer Tumorablation Abstand ge- nommen. Der Patient wurde mittels Chemoembolisation be- handelt.
Nach den Kriterien der EASL und AASLD wird für die Detek- tion und Charakterisierung von HCC eine dynamische, 4-pha- sige MDCT oder MRT Untersuchung empfohlen [1, 2]. Das für HCC typische und in ca. 80–90 % der HCC zu beobach- tende Kontrastmittel-Anfärbeverhalten ist die Darstellung ei- nes in der arteriellen Phase hypervaskularisierten (d.h. hyper- densen) Tumors, der in den weiteren Kontrastmittelphasen ein Wash-Out (d.h. der Tumor wird hypodens zum umgebenden Leberparenchym) aufweist. Dieser Wash-Out ist manchmal bereits in venöser Phase zu beobachten, kann aber auch erst in der Spätphase nachweisbar sein. Dieser Wash-Out ist ty- pisch für ein HCC und erlaubt nach den EASL- und AASLD- Kriterien [1, 2] die nicht-invasive Diagnose eines HCC. Aus diesem Grund ist eine nur bi-phasige Kontrastmittel-verstärk- te MDCT bei HCC-Verdacht unzureichend, da die oft für die Charakterisierung gefundener Tumore essentielle Spätphase fehlt.
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Abbildung 1A: Biphasische, Kontrastmittel-verstärkte MDCT. In der arteriellen Pha- se erkennt man eine hypervaskularisierte, knapp 5 cm messende Raumforderung im rechten Leberlappen.
Abbildung 1B: In der venösen Phase ist die Raumforderung isodens zum umgebenden Lebergewebe, was unspezifi sch ist. In der Peripherie erkennt man tubuläre, dilatierte Gallengänge, da der segmentale Gallengang durch den Tumor stenosiert ist. Eine ein- deutige Tumorcharakterisierung ist nicht möglich.
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J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2016; 14 (4) Abbildung 2: Wiederholung der MDCT, 4-phasiges Untersuchungsprotokoll (die Nativserie ist nicht abgebildet). 2A: In der arteriellen Phase erkennt man den hypervaskulari- sierten Tumor im rechten Leberlappen und die segmentale Cholangiektasie. 2B: In der venösen Phase ist die Raumforderung isodens zum umgebenden Lebergewebe. 2C: In der Spätphase (3 Minuten nach Kontrastmittelapplikation) zeigt sich ein typischer Wash-Out des Kontrastmittels, weshalb der Tumor hypodens zum umgebenden Lebergewebe zur Darstellung kommt. Dies erlaubt eine HCC-Diagnose zur Planung der weiteren Therapie. 2D: Mit einem optimierten Kontrastmittel-Protokoll lässt sich auch ein weiterer Tumor im linken Leberlappen subkapsulär im Sinne eines multizentrischen HCC eindeutig nachweisen.
b a
c d
V I D E O V I D E O
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Video 1: In der arteriellen Phase der MDCT zeigt sich nicht nur der große hypervasku- larisierte Tumor im rechten Leberlappen, sondern auch noch kleinere multizentrische Herde.
Video 2: In der Spätphase zeigt sich der pathognomonische Wash-Out des Tumors, welcher hypodens zum umgebenden Lebergewebe zur Darstellung kommt. Dies er- laubt die Diagnose eines HCC.
Aktuelle Bilder
20 J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2016; 14 (4)
Die entsprechenden Filme fi nden Sie unter www.kup.at/A13713 oder mittels Eingabe von A13713 in ein Suchfeld auf www.kup.at
(Zum Abspielen der Filme ist die Installation des Adobe Flash Players erforderlich) Literatur:
1. EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatology 2012; 56: 908–43.
2. Bruix J, Sherman M: Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011;
53: 1020–2.
Korrespondenzadresse:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Schima, MSc
Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie KH Göttlicher Heiland
1170 Wien, Dornbacher Straße 20–28 KH der Barmherzigen Schwestern Wien 1060 Wien, Stumpergasse 13
Sankt-Josef-Krankenhaus 1130 Wien, Auhofstraße 189 E-Mail: [email protected]
