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P . b . b . 0 2 Z 0 3 1 1 1 6 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z

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Ist die Bildgebung mehr als nur Marketing bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms?

Schmid H-P, Schwab C

Journal für Urologie und

Urogynäkologie 2012; 19 (Sonderheft 4) (Ausgabe für Österreich), 12-13 Journal für Urologie und

Urogynäkologie 2012; 19 (4)

(Ausgabe für Schweiz), 17-19

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Unsere Räucherkegel fertigen wir aus den feinsten Kräutern und Hölzern, vermischt mit dem wohlriechenden Harz der Schwarzföhre, ihrem »Pech«. Vieles sammeln wir wild in den Wiesen und Wäldern unseres Bio-Bauernhofes am Fuß der Hohen Wand, manches bauen wir eigens an. Für unsere Räucherkegel verwenden wir reine Holzkohle aus traditioneller österreichischer Köhlerei.

www.waldweihrauch.at

»Feines Räucherwerk

aus dem  «

» Eure Räucherkegel sind einfach wunderbar.

Bessere Räucherkegel als Eure sind mir nicht bekannt.«

– Wolf-Dieter Storl

yns

thetische

 Z u sOHNEätze

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12 J UROL UROGYNÄKOL 2012; 19 (Sonderheft 4) Diskrepanz Wissenschaft und Realität

Ist die Bildgebung mehr als nur Marketing bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms?

H.-P. Schmid, C. Schwab

 

  Einleitung

Im Gegensatz zu den meisten anderen soliden Tumoren des Menschen spielen bildgebende Verfahren beim Prostata- karzinom nur eine untergeordnete Rolle [1]. Der transrektale Ultraschall wird in erster Linie dazu benutzt, um das Volu- men der Prostata festzulegen und um die Biopsienadel bei den systematischen Biopsien in die entsprechenden Areale zu führen. In den vergangenen Jahren wurden verschiedene innovative Ansät- ze zur Verbesserung der Bildgebung der Prostata evaluiert. Diese Methoden wer- den hier vorgestellt, die entsprechenden Studienresultate kommentiert und auf- grund der vorliegenden Evidenz – die sich in den Leitlinien widerspiegelt – kritisch bewertet.

 

  Kontrastverstärkter Ultra- schall

Der kontrastverstärkte Ultraschall (CEUS) beruht auf der Prämisse, dass Prostata- karzinome hypervaskularisiert sind. Mit dem Farbdoppler-Ultraschall (endorek- tal, 9 MHz) können allgemein Gefäße dargestellt werden. Die intravenöse Ap- plikation eines Kontrastmittels (Sono- vue) verstärkt den Effekt, wodurch dann gezielte Biopsien der hypervaskulären Bezirke in der peripheren Zone der Pro- stata entnommen werden können. Ein Hauptkritikpunkt von CEUS ist seine fehlende Reproduzierbarkeit, 4 von 7 publizierten Studien stammen aus einer Institution. Eine europäische Multicenter- studie wurde vorzeitig abgebrochen, weil die angestrebte Mindestverbes- serung mit CEUS nicht erreicht wurde.

 

  Elastographie

Die Elastographie wurde erstmals 1991 beschrieben. Die Methode beruht auf der Tatsache, dass Tumorgewebe fester und derber ist als normales Gewebe (in Analogie zum rektalen Prostatatastbe- fund). Mit dem transrektalen Ultra- schall wird ein manueller Druck auf die Prostata ausgeübt und die Unterschiede

der Elastizität im Gewebe werden als Dehnungsbild („strain image“) darstell- bar. Die Gewebehärte wird am Bild- schirm mit einer Farbskala von Gelb- Rot-Schwarz angezeigt. Im Vergleich zum Graustufenultraschall fanden sich mit der Elastographie in einer prospek- tiv randomisierten Studie tatsächlich mehr Karzinome. Die Gesamtsensitivi- tät war aber nicht ausreichend, um auf systematische Biopsien verzichten zu können [2]. Die Probleme bei der Elas- tographie sind ihre Untersucherabhän- gigkeit und die fehlende Reproduzier- barkeit. Zudem kommen Verkalkungen und fibrotische Areale in der Prostata falsch-positiv zur Darstellung. Weitere Kohortenstudien und Fallserien liefer- ten heterogene Ergebnisse zur Wertig- keit dieser Diagnostik.

 

  C-TRUS/ANNA

Beim C-TRUS/ANNA-System wird an- hand eines artifiziellen neuronalen Netz- werkes (ANNA) das aktuelle Ultraschall-

bild mit diesen Netzwerkdaten vergli- chen und daraus die Wahrscheinlichkeit eines möglicherweise auffälligen Are- als farblich im Ultraschallbild darge- stellt. Anschließend werden diese Area- le gezielt biopsiert [3]. Die Datenlage zur Beurteilung dieser Methode ist dünn und prospektive, randomisierte Studien liegen nicht vor.

 

HistoScanning

Das HistoScanning-Verfahren (compu- tergestützter Ultraschall) wird seit 2004 klinisch angewendet. Hierbei werden die Rohdaten des Ultraschallbildes er- fasst und separat ausgewertet. Unter- schiedliche Prostatagewebetypen haben ganz eigenständige akustische Signatu- ren. Der HistoScanning-Algorithmus wurde durch extensive histopatholo- gische Vergleiche an Ganzflächenschnit- ten so trainiert, dass er tumorsuspekte Areale anhand seiner akustischen Si- gnaturen erkennt und farblich im Ultra- schallbild darstellt (Abb. 1). Das Sys-

Abbildung 1: HistoScanning: im rechten Prostataseitenlappen ein krebsverdächtiges Areal (rot markiert).

Quelle: de.wikipedia.org

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J UROL UROGYNÄKOL 2012; 19 (Sonderheft 4) 13 Diskrepanz Wissenschaft und Realität

tem ist relativ teuer und es existieren erst explorative Pilotstudien mit fehlen- der Validierung [4].

 

  Leitlinien

Diese neuartigen bildgebenden Verfah- ren werden von der interdisziplinären Deutschen Leitlinie der Qualität S3 wie folgt beurteilt [5]: CEUS sollte nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B), Gesamtabstim- mung 92 %. Die Ultraschallelastogra- phie soll nicht zur Primärdiagnostik ein- gesetzt werden (Empfehlungsgrad A), Gesamtabstimmung 85 %. HistoScan- ning soll nicht zur Primärdiagnostik eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A), Gesamtabstimmung 93 %.

Die weltweit bekannteste und auch am häufigsten zitierte Leitlinie der Europä- ischen Urologengesellschaft (EAU) er- wähnt diese 3 Verfahren in ihren Leitli- nien nicht [6]. Somit kommen diese Verfahren derzeit nicht über das Stadi- um des Marketings hinaus. Etwas bes- ser sieht die Situation bei der Magnet- resonanztomographie (MRT) aus. Laut S3-Leitlinie Deutschland „kann MRT

als ergänzende bildgebende Diagnostik nach negativer Biopsie eingesetzt wer- den, wenn sie den geltenden Qualitäts- standards genügt“ (Empfehlungsgrad 0), Gesamtabstimmung 79 %. Die EAU- Guidelines werden wie folgt zitiert:

„[A]fter negative biopsies, MRI may be used to investigate the possibility of an anterior located PCa.“

 

Zusammenfassung

Der konventionelle transrektale Ultra- schall (Graustufenultraschall, B-Bild) in Kombination mit systematischen Bi- opsien ist aktuell das Standardverfahren zur Diagnostik des Prostatakarzinoms.

Experimentelle Methoden wie der kon- trastverstärkte Ultraschall (CEUS), die Elastographie, das C-TRUS/ANNA- System und das HistoScanning-Verfah- ren (computergestützter Ultraschall) sind derzeit nicht mehr als Marketing.

Sie werden von den wichtigsten Leitli- nien abgelehnt bzw. nicht einmal er- wähnt. Hingegen kann die Magnetreso- nanztomographie (MRT) als ergänzen- de bildgebende Diagnostik nach negati- ver Biopsie eingesetzt werden.

Literatur:

1. Preusser S, Meier M, Schmid H-P. Diagnostische Verfahren in der Abklärung des Prostatakarzinoms. Anamnese, Klinik, biologische Marker und Bildgebung. Schweiz Zeitschr Onkol 2010; 8: 11–3.

2. Brock M, von Bodman C, Palisaar RJ, et al. The impact of real-time elastography guiding a systematic prostate biopsy to improve cancer detection rate: a prospective study of 353 patients. J Urol 2012; 187: 2039–43.

3. Grabski B, Baeurle L, Loch A, et al. Computerized trans- rectal ultrasound of the prostate in a multicenter setup (C- TRUS-MS): detection of cancer after multiple negative sys- tematic random and in primary biopsies. World J Urol 2011;

29: 573–9.

4. Simmons LA, Autier P, Zát’ura F, et al. Detection, localisa- tion and characterisation of prostate cancer by Prostate HistoScanning(TM). BJU Int 2012; 110: 28–35.

5. Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und Deutschen Krebshilfe e.V. Inter- disziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Dia- gnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostata- karzinoms. Version 2.0, 1. Aktualisierung 09.2011.

6. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treat- ment of clinically localised disease. Eur Urol 2011; 59: 61–

71.

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. med. Hans-Peter Schmid EBU certified training center Klinik für Urologie

Kantonsspital CH-9007 St. Gallen

Rorschacherstrasse 95/Haus 03 E-Mail: [email protected]

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