Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
Pneumologie Journal für
Asthma – COPD – Imaging – Funktionsdiagnostik –
Thoraxchirurgie – Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) – Schlafapnoe – Thoraxtumor – Infektiologie – Rehabilitation
Homepage:
www.kup.at/pneumologie Online-Datenbank
mit Autoren- und Stichwortsuche Onkologische Rehabilitation
Hassler M
Journal für Pneumologie 2015; 3 (2), 25-30
Das e-Journal
Journal für Pneumologie
✔ steht als PDF-Datei (ca. 5–10 MB) stets internet unabhängig zur Verfügung
✔ kann bei geringem Platzaufwand gespeichert werden
✔ ist jederzeit abrufbar
✔ bietet einen direkten, ortsunabhängigen Zugriff
✔ ist funktionsfähig auf Tablets, iPads und den meisten marktüblichen e-Book- Readern
✔ ist leicht im Volltext durchsuchbar
✔ umfasst neben Texten und Bildern ggf. auch einge bettete Videosequenzen.
e-Abo kostenlos
Datenschutz:
Ihre Daten unterliegen dem Datenschutzgesetz und werden nicht an Dritte weitergegeben. Die Daten werden vom Verlag ausschließlich für den Versand der PDF-Files des Journals für Pneumologie und eventueller weiterer Informationen das Journal be- treffend genutzt.
Lieferung:
Die Lieferung umfasst die jeweils aktuelle Ausgabe des Journals für Pneumologie. Sie werden per E-Mail informiert, durch Klick auf den gesendeten Link er- halten Sie die komplette Ausgabe als PDF (Umfang ca. 5–10 MB). Außerhalb dieses Angebots ist keine Lieferung möglich.
Abbestellen:
Das Gratis-Online-Abonnement kann jederzeit per Mausklick wieder abbestellt werden. In jeder Benach- richtigung finden Sie die Information, wie das Abo abbestellt werden kann.
www.kup.at/pneumologie
25
J PNEUMOLOG 2015; 3 (2)
Onkologische Rehabilitation
M. Hassler
Einleitung
Die stationäre onkologische Rehabilitation (OR) ist im Ge- gensatz zu der organbezogenen, z. B. der pneumologischen Rehabilitation, ein in Österreich noch sehr junges Gebiet.
Was ist das Besondere am Bronchuskarzinom? Die weltweit häufi gste krebsbezogene Todesursache, Paradigma für eine konsumierende Erkrankung mit ausgeprägter sozialer und wirtschaftlicher Belastung. Während die 5-Jahres-Überle- bensrate ernüchternd bleibt, nähren zielgerichtete Therapien, Früherkennung für Risikogruppen und multidisziplinäre The- rapieansätze zu Diagnose und Behandlung Hoffnungen, diese Statistiken zu verbessern. Ein Schlüssel zum integrierten Zu- gang ist die Berücksichtigung der pneumologischen Komor- biditäten und Komplikationen von Chemo- und Strahlenthera- pie. Bei chronischen Lungenerkrankungen hat die pneumolo- gische Rehabilitation (PR) gezeigt, dass sie die Lebensqualität der Betroffenen verbessern kann [1].
Im Gegensatz zur PR bei chronischen Lungenerkrankungen ist der Stellenwert beim Bronchuskarzinom (pneumo-onkolo- gische Rehabilitation – POR) relativ unerforscht.
Lungenerkrankungen wie COPD und Lungenfi brose gehen häufi g einher mit dem Bronchuskarzinom, die Inzidenz dieses Karzinoms bei COPD-Patienten liegt bei 8,5 % [2]. Patien ten
mit Bronchuskarzinomen sind sehr anfällig für Folgen oder Symptome nach Radio- und Chemotherapie und haben ein hohes Risiko für postoperative Komplikationen, da schon be- stehende respiratorische Beschwerden weiter verschlechtert werden können. So ist das wichtigste Ziel der PR, pneumo- logische Symptome in einem multidisziplinären Ansatz und personalisierter Art zu verbessern. Der klinische Status des Patienten ist ein determinierender Faktor für die Therapieent- scheidung und kann entscheidend dafür sein, eine antineoplas- tische Behandlung gar nicht erst zu beginnen.
Atemnot beeinträchtigt die Lebensqualität, schon eigentlich minimale Interventionen wie Enspannungs- und Atemthera- pie zeigten, dass Performance-Status, körperliches und emo- tionales Befi nden verbessert werden konnten. So ist PR eine gute Intervention für diese Patienten mit chronischer Lungen- erkrankung [3]. Die Evidenz von PR bei Patienten mit Bron- chuskarzinomen (POR) ist limitiert auf bestimmte klinische Si- tuationen, evaluiert v.a. vor und nach chirurgischen Ein griffen.
Pneumo-onkologische Rehabilitation (POR) nach Operation (Tab. 1)
Spruit et al. [4] konnten zeigen, dass Patienten eine signifi - kante und auch klinisch relevante, d.h. für den Patienten be- merkbare Verbesserung im 6-min-Gehtest (6mGT) nach ei- nem 8-wöchigen stationären Programm aufwiesen, dies ohne Veränderungen im Lungenfunktionstest. Eine weitere Studie (3 Wochen, 3x/Woche) brachte eine signifi kante Verbesse- rung der Atemnot anhand der Borg-Skala, ebenso des 6mGT und sogar der FEV1 und der FVC [5]. Interessanterweise gibt es auch Kommentare zum optimalen Zeitpunkt der POR nach
Aus dem Sonnberghof, Onkologische Rehabilitation, Bad Sauerbrunn
Korrespondenzadresse: Prim. Dr. Marco Hassler, Sonnberghof, A-7202 Bad Sauer- brunn, Hartiggasse 4, E-mail: [email protected]
Kurzfassung: Die stationäre onkologische Re- habilitation (OR) ist im Gegensatz zu den organ- bezogenen, z. B. der pneumologischen, ein in Ös- terreich noch sehr junges Gebiet. Seit 4 Jahren besteht die Möglichkeit einer stationären OR in 7, bald 8 Zentren. Die pneumologische Rehabili- tation ist ein etabliertes Verfahren, mit dem die Leistungsfähigkeit verbessert und Atemnot sowie Exazerbationen reduziert werden können. Aber was sind die Effekte der stationären OR? Was sind die Gründe, einen Menschen nach oder mit einer Krebserkrankung zuzuweisen? Diese Arbeit beschreibt das 3-Säulen-Modell der OR: die Evi- denz der Bedeutung der körperlichen Fitness mit verlängertem Überleben und geringerer Rezidiv- rate, die kurz- und langfristigen Effekte der psy- choonkologischen Betreuung lt. den Erfahrungen in Österreich und die Bedeutung von Lebenssti- länderungen und Coaching-Programmen mit oder nach einer Krebserkrankung. Dieser Review um- schreibt die Möglichkeiten und Unmöglichkeiten von stationären und ambulanten Programmen so- wie die Schnittstellen oder Grenzen zwischen OR, einer optimalen Supportivbehandlung und „Pal- liative Care“.
Zusammenfassend liegt die optimale Versor- gung in einer stationären Rehabilitation, die
ambulant fortgesetzt und um telemedizinisches Coaching ergänzt wird, um ein ideales Outcome zu erreichen und die therapeutischen Möglichkei- ten optimal auf die individuellen Bedürfnisse des Einzelnen zuzuschneiden.
Schlüsselwörter: Onkologische Rehabilitation, Phase-II- und Phase-III-Rehabilitation, pneumolo- gische Rehabilitation, Supportivtherapie, Pallia- tive Care, Krebs und Lifestyle-Änderungen, Psy- choonkologie, Telemedizin, Telehealth Coaching
Abstract: Oncological Rehabilitation. For decades rehabilitation programs related to spe- cific diseases (cardiovascular, diabetes, adiposi- tas, neurological or orthopedic indications) or af- ter traumatas have existed in Austria, but onco- logical patients could not participate in inpatient rehabilitation programs. It has been 4 years that the austrian national social insurances proposed a specific program for patients after or with on- cological or hematological disesases. Pulmonary rehabilitation (PR) has proven to be a useful man- agement strategy for patients with chronic lung diseases, but what are the reasons to offer this therapeutic tool to cancer patients? This article
describes the data such a huge step was taken with special emphasis on pneumooncological in- dications. It tries to delineate the paradigm of 3 columns: the convincing results of the impact of physical training on prolonged survival and long- er disease free survival; the short and long term effects of psychooncological tools and the effects of life-style changes or adaptations and coaching programs after or with cancer. The article com- pares the possibilities and indications of in and outpatient programs and depicts the interfaces or even boundaries between oncological rehablita- tion, supportive therapy and palliative care.
And giving the résumé we describe that the optimal treatment consists of a combination of inpatient followed by outpatient programs com- plemented with methods of telehealth coachings for an ideal output and the best possible way to tailor the therapeutic possibilities to the individ- ual needs of the single patient. J Pneumologie 2015; 3 (2): 25–30.
Keywords: Oncological rehabilitation, phase II and phase III rehabilitation, pulmonary rehabilita- tion, supportive care, palliative care, cancer and life style changes, psychooncology, telehealth coaching
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
26 J PNEUMOLOG 2015; 3 (2)
dem operativen Eingriff. Wurde die Rehabilitaiton unmittel- bar nach Operation begonnen, kam es sehr häufi g zu Schmer- zen als Folge der Therapien. So gibt es Empfehlungen, bis 3 Monate nach der Operation zu warten [6], die minimale Dauer der POR wird mit 2 Wochen beschrieben [5, 7].
POR vor der Operation
Mittels POR vor dem Eingriff konnten sowohl postoperative Komplikationen reduziert als auch der stationäre Aufenthalt nach Lungenresektionen insgesamt reduziert werden, dies mit- tels Steigerung von VO2 und des 6mGT. POR in Kombination mit Physiotherapie führt zu geringerer Inzidenz von Atelek- tasen und nosokomialen Infektionen [9]. Patienten mit schlech- ter Ausgangslungenfunktion profi tierten von präoperativer POR, die Morbidität und stationäre Aufenthaltsdauer nach Pneumonektomie oder Lobektomie konnte reduziert werden.
Eine 4- bis 6-wöchige POR bereitet Patienten auf die Opera- tion vor und reduziert funktionelle Limits [10, 11]. Die Frage von Dauer und optimalem Beginn ist ungeklärt, auch jene der Verzögerung des Eingriffs durch die primäre POR.
POR bei Inoperabilität
Es gibt wenig Literatur zu den Benefi ts von POR bei fortge- schrittenen, nicht operablen Stadien. Chemotherapie und Be- strahlung können zu signifi kanten pneumologischen Kompli- kationen führen. Fatigue und Kachexie können Resultat von Therapie und Erkrankung sein und beeinträchtigen die Le- bensqualität. Infektionen und Hospitalisierungen werden as-
soziiert mit niedrigen Performancescores während der anti- neoplastischen Behandlung. Die Kombination aus Radio- und Chemotherapie konnte das Überleben von Patienten im nicht operablen Setting verbessern [12]. Die Rate an Pneumonitiden stieg jedoch ebenso, eine diesbezügliche Risikogruppe konnte als jene mit einem FEV1 < 2 l/min ausgemacht werden. POR wird als Möglichkeit angesehen, einen Monat nach Therapie (Chemotherapie, Bestrahlung oder Kombination) die Leis- tungsfähigkeit zu steigern.
Es ist bekannt, dass die Ausdauer nach Chemo- und Strahlen- therapie signifi kant abnimmt. Um dies zu vermeiden, wurden stationäre Programme bei Patienten, die nicht operiert wer- den konnten, getestet, sowohl während der Radiochemothe- rapie als auch einen Monat danach, wobei Verbesserungen im 6mGT erreicht werden konnten.
Also (ersichtlich in Tabelle 2) durchaus respektable Ergebnis- se für diese palliative Situation, obwohl es, verglichen mit an- deren Tumorentitäten wie z. B. dem Mammakarzinom, für die POR sehr wenig Evidenz gibt.
Andere onkologische Erkrankungen, Ergebnisse der onkologischen Rehabili- tation (OR)
Galt eine onkologische Diagnose noch vor wenigen Jahren als Kontraindikation für Trainingstherapien oder einen Kuraufent- Table 1: Pulmonary rehabilitation (PR) for lung cancer patients undergoing surgery (Nachdruck aus [8] © Elsevier)
Study, Year Type of study n Start of PR Duration of PR Results p-value
Spruit et al. 2006 Non-randomized Pilot-study
10 3 months post-op 8 weeks Change in 6 MW + 145 m; + 43.2 % from initial
0,002 Cesario et al. 2007 Non-randomized
Pilot-study
26 26 days Change in 6 MW + 95,2 m 0,01
Stigt et al. 2013 Randomized Prospective
57 1 month post-discharge
12 weeks 6 MW change of + 35 m (study group) vs. – 59 m (control)
< 0.024 Arbane et al. 2011 Randomized
Prospective
53 1 day post-op 5 days 6 MW change negative 131,6 m quadriceps strength change 4.0 kg
< 0.05 Cesario et al. 2007 Pilot-study 8 pre-operative 4 weeks 6 MW change of +79.0 m < 0.001 Bobbio et al. 2008 Prospective 12 pre-operative 4 weeks VO2max (ml/kg/min) change from
13.5 to 16.3
< 0.001 Bagan P et al. 2013 Prospective 20 pre-operative 3 weeks VO2max increase of 12 % < 0.0001 Divisi et al. 2013 Prospective 27 pre-operative 4 weeks VO2max increase of 12,9 ± 1,8 to
19.2 ± 2.1 ml/kg/min
0.00001 Benzo et al. 2011 Randomized
prospective
10 pre-operative 4 weeks PR had less hospital days 0.058
6 MW = six minute walk; m = metres.
Table 2: Pulmonary rehabilitation (PR) for patients with locally advanced NSCLC (Nachdruck aus [8] © Elsevier)
Study, Year Type of study n Type of cancer Initiation of PR Outcomes p-value
Glatkki et al. 2012 Retrospective 47 NSCLC After cancer treatment Mean increase in 6 MW, 41 m < 0,001 Shannon et al.
2011
Prospective 189 NSCLC After cancer treatment (n = 113)
During cancer treatment (n = 76)
Pat. undergoing cancer treatment and PR had larger improvements of 6 MW
(+ 92,5 m vs. +64,3 m)
< 0,001
Pasaqua et al. 2012 Prospective 25 NSCLC After cancer treatment Mean change in 6 MW + 62,73 m 0,03 6 MW = six minute walk; m = metres.
Onkologische Rehabilitation
27
J PNEUMOLOG 2015; 3 (2)
halt, war Schonung z. B. nach axillärer Lymphadenektomie oberstes Gebot, so führten die Ergebnisse der Nurses Health Study mit den Langzeitbeobachtungen der Krankenpfl ege- rinnen nach Mammakarzinom nahezu zu einem Paradigmen- wechsel [13]. So wissen wir mittlerweile, dass Krafttraining der oberen Extremitäten die Wahrscheinlichkeit eines Lymph- ödems um 33 % reduzieren kann. So kann Training während und nach Chemotherapien die Zytostatikatoxizität verrin- gern, die Lebensqualität und Leistungsfähigkeit verbessern so- wie psychische und psychosoziale Faktoren steigern [14]. Am meisten Beobachtungen gibt es (naturgemäß) zum Mamma- karzinom, wo es 5 prospektive Studien mit reduzierter Rezidiv- rate und geringerer krebsspezifi scher Mortalität gibt [13, 15].
Auch die prospektiven Untersuchungen beim Prostata- und Kolonkarzinom zeigen ähnlich überzeugende, ja überwälti- gende Ergebnisse: So konnte die Rezidivrate beim Kolonkar- zinom mittels regelmäßigen Ausdauertrainings um 50 % in der Studiengruppe reduziert werden [16], auch das krebsspe- zifi sche sowie das allgemeine Überleben konnten gesteigert werden [17]. Interessanterweise scheint es so zu sein, dass, um Benefi ts zu erreichen, beim Mammakarzinom weniger wöchentliche Trainingsstunden nötig sind (9 MET, metabo- lic equivalent time) als beim Kolonkarzinom, wo mehr als 27 METs benötigt werden, um oben beschriebene Ergebnisse zu erreichen [18].
Beim Prostatakarzinom konnte die krebsspezifi sche Mortalität um 61 % reduziert werden, später auch die Rezidivrate, hier war die Voraussetzung nicht die Steigerung der Aktivitätsdau- er, sondern vor allem deren Intensität, da Vorteile für die Be- troffenen schon nach relativ kurzer Dauer zu beobachten wa- ren (3 h/Woche), aber v.a. bei jenen, die diese 3 h fl ott mar- schierten, d.h. mehr als 3 Meilen pro Stunde [19, 20].
Hämatologische Rehabilitation
Bei hämatologischen Diagnosen sind die bisherigen Ergeb- nisse weit weniger überzeugend, so kann wenigstens gesagt werden, dass die Trainingstherapie sicher ist, die körperliche Leistungsfähigkeit und die Aktivitäten des täglichen Lebens verbessert werden können und Fatigue reduziert wird [21, 22].
Zusammengefasst liefert die medizinische Trainingstherapie überzeugende Daten, die die Augen für diese Phase nach der unmittelbaren antineoplastischen Behandlung geöffnet haben.
Lebensstilberatung
Ein weiterer Schwerpunkt ist die Lebensstilberatung und -än- derung. Was die Raucherentwöhnung beim Bronchuskarzi- nom, ist die Gewichtsreduktion z. B. beim Mammakarzinom.
So konnte mittels ambulanter Ernährungsberatung bei adipö- sen Frauen mit Mamma-Ca, einmal im Monat über ein halbes Jahr, eine mediane Gewichtsreduktion von 6 Pfund erreicht werden; in weiterer Folge sank die Rezidivrate in der Studien- gruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe um 25 % [23].
Ravasco et al. [24] randomisierten Patienten mit Kolorektal- Karzinomen vor der Bestrahlung in 3 Gruppen (G1 – Ernäh- rungsberatung, G2 – proteinreiche Ernährung während der Bestrahlung, G3 – Kontrollgruppe) und beobachteten funktio- nelle und klinische Parameter während und nach Ende der Be-
strahlung. So wurde eine Verschlechterung der Ernährungs- situation nach 3 Monaten in Gruppe 1 bei 18 %, in Gruppe 2 bei 50 %, in Gruppe 3 bei 90 % beobachtet. Während der Be- handlungsphase konnte auch die 2. Gruppe die Proteinzufuhr steigern bzw. beibehalten (im Gegensatz zu Gruppe 3), die Steigerung konnte jedoch nicht über die Bestrahlung hin aus beibehalten werden. Nur in Gruppe 1, die eine Ernährungsbe- ratung bekam, konnte die mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auftretende Verschlechterung der Ernährungssituation wäh- rend und nach Bestrahlung verhindert werden.
Welche Bedeutung hat jetzt dieses Ergebnis? Die Stabilisie- rung der Ernährungssituation hatte hier unmittelbare Aus- wirkungen auf die Beibehaltung der Lebensqualität. Die In- terventionsgruppen (Gruppe 1 und 2) hatten nach 3 Monaten eine bessere Lebensqualität mit signifi kant weniger Nausea, Emesis, Anorexie und Diarrhoe als Gruppe 3. Während der Bestrahlung verzeichneten die ersten beiden Gruppen positi- ve Effekte, nur die erste Gruppe konnte diese Verbesserung 3 Monate über die Bestrahlung hinaus signifi kant beibehalten und hatte somit bessere Effekte als die alleinige Supplementa- tion proteinreicher Ernährung.
OR in Österreich
All diese Beobachtungen führten nun dazu, dass auch die all- gemein-onkologische Rehabilitation in Österreich Thema wurde. Vorreiter dabei war die BVA, die mit dem Rosalienhof in Bad Tatzmannsdorf schon 2005 begann, stationäre onko- logische Rehabilitation zu betreiben. Die österr. Pensionsver- sicherung entschloss sich nach Evaluierung oben beschriebe- ner Daten im Jahr 2011 dazu, die onkologische Rehabilitation nicht mehr nur organspezifi sch, sondern als eigene stationäre Form anzubieten. Mittlerweile gibt es 7 und ab 2016 wird es 8 Einrichtungen geben, die die onkologische Rehabilitation in stationärer Form anbieten.
Dabei hat sich ein 3-Säulen-Modell etabliert, das aufbauend auf dem bio-psycho-sozialen Krankheitsbild auf medizini- scher Trainingstherapie, psychoonkologischer Betreuung und Schulungen bzw. Gabe von Informationen beruht. Die Effek- te der Trainingstherapie bzw. von Schulungen und Beratungen zu Lebensstil und Ernährung wurden oben beschrieben.
Nun zur psychoonkologischen Betreuung, der dritten Säule, wozu es Untersuchungen aus Österreich gibt, in denen Geiss- ler et al. [25] zeigen konnten, dass fast 33 % der Rehabilitan- den zu Beginn des Aufenthalts keine Anzeichen von Depres- sion aufweisen – gegen Ende des Aufenthalts konnte die An- zahl derjenigen ohne Depressionszeichen auf 67 % gesteigert werden (Abb. 1).
Ebenso zeigt sich, dass das Symptom Angst, gemessen zu Be- ginn anhand der HADS-Skala im Median bei 6 liegt, nach Ende der Rehabilitation bei 3,4 – dieser Effekt lässt nach ei- nem Jahr etwas nach, liegt aber immer noch unter dem Aus- gangswert bei 4,1 (Abb. 2).
Dies spricht für die Miteinbeziehung von geschulten Psycho- logen während dieser 3-wöchigen Phase-II-Behandlung, zeigt jedoch auch, dass die ambulante Fortsetzung der erlernten
28 J PNEUMOLOG 2015; 3 (2)
Maßnahmen unabdingbar ist, um einen dauerhaften Therapie- erfolg zu gewährleisten bzw. zu erreichen.
Stationär versus ambulant
Somit erzielt die stationäre onkologische Rehabilitation kör- perliche und psychische Verbesserungen und verbessert so- mit die Lebensqualität, Dietmar Geissler und Kollegen konn- ten auch zeigen, dass die Effekte bis zu einem Jahr anhalten [25]. Dazu kommt, dass auch die Fähigkeit, für sich selbst zu sorgen, mit belastenden Ereignissen umzugehen und der all- gemeine Gesundheitszustand verbessert werden.
Die Ergebnisse zeigen, dass die Effekte der stationären Re- habilitation durchaus nachhaltig sind, dass diese jedoch mit der Zeit nachlassen. Daraus ergibt sich, dass ambulante Maß- nahmen zur Fortführung der erlernten Methoden unabdingbar sind, wenn die Therapieerfolge langfristig bleiben sollen.
Schnittstellenproblematik: Onkologische Rehabilitation, Supportiv- und Palliativ- behandlung
Eine adäquate Kommunikation zwischen Behandlern, Patien- ten und Angehörigen führt zu einer verbesserten Versorgung bei chronischen Erkrankungen. Setzt man sich kurz- und lang- fristige Ziele, führt dies dazu, dass Patienten ein besseres Ver- ständnis der Erkrankung sowie der Therapieziele bekommen
und Coping-Mechanismen verbessert werden [26]. Im Rah- men der stationären Rehabilitation liegt ein Schwerpunkt auf dieser Gabe von Informationen zum besseren Verständnis von Erkrankung und Therapie.
Sobald über Symptomtherapie, Behandlungsziele, Krankheits- verständnis gesprochen wird – auch „end of life care“ gehört hier dazu –, ist die Grenze von pneumoonkologischer Rehabi- litation zu „Palliative Care“ (PC) eine sehr nahe, wenn nicht fl ießende [27]. Zur näheren Bestimmung dieser Grenze zwi- schen Rehabilitation, Supportiv- und Palliativbehandlung bei Patienten mit Bronchuskarzinomen muss natürlich die Temel- Studie, die im NEJM 2010 publiziert wurde, herangezogen werden [28]. Hier wurden 151 Patienten mit nicht-kleinzel- ligen Bronchuskarzinomen in 2 Gruppen randomisiert: Kon- troll- und Studiengruppe, in letzterer konnten die Teilnehmer bis zur Woche 12 im Median 4 mal ambulante Termine bei Palliativmedizinern wahrnehmen. Die Behandlung erfolgte anhand von Guidelines, in denen natürlich die Symptomthe- rapie, v.a. Dyspnoe und Schmerzen, Thema war, weiters das Krankheitsverständnis sowie Besprechung der Behandlungs- ziele und Copingstrategien. Als Ergebnis zeigte sich, dass Pa- tienten in der Studiengruppe nach 12 Wochen eine signifi kant bessere Lebensqualität aufwiesen (FACT-L), ebenso signifi - kant weniger Depressionen ( HADS-D, s. Abb. 3) [28].
Weiters erhielten signifi kant mehr Patienten in der Kontroll- gruppe aggressive „end of life care“ (54 % vs. 33 %), was in dieser Studie gleichbedeutend war mit Chemotherapie in den letzten 2 Lebenswochen, kein Hospizaufenthalt bzw. Aufnah- me ins Hospiz 3 Tage oder weniger vor dem Tod. Auch hatten weniger Patienten in der Kontrollgruppe Präferenzen bezüglich Wiederbelebungsmaßnahmen angegeben als in der Studien- gruppe (28 % zu 53 %). Patienten in der Early-PC-Gruppe wur- den früher ins Hospiz zugewiesen (durchschnittlicher Aufent- halt 11 Tage bis zum Tod) als die Patienten der Kontrollgruppe (4 Tage). Obwohl die Studiengruppe weniger aggressive Thera- pie erhielt, lebte diese Gruppe signifi kant länger als die Patien- ten der Kontrollgruppe (median 11,6 vs. 8,9 Monate).
Was bedeutet diese Studie für die Rehabilitation? In erster Li- nie hebt sie die Bedeutung von optimaler Supportivtherapie in dieser Patientengruppe hervor, die Symptome aufweisen, die die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Die Verbesse- rung der Studiengruppe anhand des TOIs (Trial Outcome In- dex) zeigt eine Verbesserung der Lebensqualität, die jener ent-
Abbildung 3: HADS-Scores von Kontroll- und Studiengruppe (Nachdruck mit Geneh- migung aus [28] © Massachusetts Medical Society)
Abbildung 1: BDI-II (Beck-Depressions-Inventar II) vor und nach onkologischer Reha (Nachdruck aus [25], mit freundlicher Genehmigung von Medmedia und Prof. Geissler).
Abbildung 2: Verlauf der HADS-A Ängstlichkeitsskala (Nachdruck aus [25], mit freundlicher Genehmigung von Medmedia und Prof. Geissler).
Onkologische Rehabilitation
29
J PNEUMOLOG 2015; 3 (2)
spricht, die Patienten erfahren, die gut auf eine Cisplatin-ba- sierte Chemotherapie ansprechen [29].
Es gab bis zu diesem Zeitpunkt wenige Studien, die beschrei- ben konnten, dass PC für Patienten einen Vorteil bringt. Dies war schwierig in Anbetracht der zumeist fatal verlaufenden Erkrankung. Eigentlich sehr erstaunlich, was mit so wenig Einsatz – im Median nur 4 ambulante Kontrollen bei PC-Spe- zialisten – erreicht werden konnte. Erstaunlich, was passiert, wenn Symptome besser behandelt und Sorgen und Ängste frühzeitig angesprochen werden!
Diese Studie wurde viel diskutiert, teilweise sehr kontro- vers. Jedenfalls empfahl die amerikanische Onkologenverei- nigung (ASCO) 2012 – nicht zuletzt basierend auf den Da- ten der Temel-Studie – die onkologische Standardbehandlung mit PC-Ansätzen bei Patienten mit metastasierter Erkrankung bzw. hoher Symptomlast zu kombinieren. 2014 verabschiede- te die WHO eine Resolution, in der der Stellenwert von PC als ein Teil der integrierten Behandlung in einer kontinuierlichen Versorgung gestärkt wurde.
Eine zentrale Frage blieb jene des Zeitpunkts, wann PC begon- nen bzw. wann ein Palliativteam kontaktiert werden soll. Dazu publizierten Bakitas et al. kürzlich eine Arbeit [30], in der 207 Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung beim Pallia- tivmediziner vorgestellt wurden. Sie erhielten strukturierte PC- telemedizinische Coaching-Einheiten durch Krankenpfl eger (einmal die Woche, insgesamt 6 mal) und es wurden monat- liche Verlaufskontrollen vereinbart – und zwar randomisiert in 2 Gruppen: einerseits früh nach Diagnosestellung der fortge- schrittenen Situation, andererseits 3 Monate später. Es zeig- ten sich keine Unterschiede in der Lebensqualität von Patien- ten und Angehörigen in den 2 Gruppen, statistisch signifi kant zeigten sich jedoch Unterschiede im 1-Jahres-Überleben von 63 % in der frühen Gruppe zu 48 % in der späten (p = 0,038).
Weiters blieb die Rate an Depressionen bei den Angehörigen der frühen Gruppe mit 6 % unter jener der späten.
Wieder sehr erstaunliche Ergebnisse! Die Frage ist nun: Wenn der Zeitpunkt einen Unterschied ausmacht – warum soll man dann warten? Natürlich ist es ein großer Schritt für Patien- ten, die Unterstützung von Palliativmedizinern in Anspruch zu nehmen, auch Onkologen ziehen es vor, Patienten zu Sup- portiv- oder Symptomspezialisten zu schicken. Die Umbe- nennung von Palliative-Care- in Supportive-Care-Teams führ- te zu einer signifi kant früheren Zuweisung von Patienten zu den spezialisierten Teams [31]. Die Bezeichnung „supportiv“
ist für Betroffene, Angehörige und Ärzte leichter zu akzeptie- ren als „palliativ“! Soll als Folge davon eine Umbenennung in Supportiv-Teams erfolgen?
Wo ist die Grenze zwischen
Rehabilitation und Palliative Care (PC)?
Spätestens zu diesem Zeitpunkt stellt sich die Frage, welchen Stellenwert die stationäre POR in der Behandlung eines Men- schen mit Bronchuskarzinom einnimmt. Wo ist die Grenze zwischen POR und PC? Welcher Patient kann die Rehabilita- tion in Anspruch nehmen und welcher nicht? Dürfen palliati- ve Patienten nicht mehr zur Rehabilitation?
Wie anders als eine supportive Therapie, wie auch PC, kann die Rehabilitation bezeichnet werden? Wenn gezeigt wurde, dass Patienten von der frühen Zuweisung zum Palliativteam profi tieren, v.a. in Bezug auf eine geringere Symptombelas- tung, aber auch mit der (möglichen) Folge eines Überlebens- vorteils – ist es dann gerechtfertigt, die POR als Möglichkeit der Optimierung der Behandlung zu vergessen oder nicht in Anspruch zu nehmen?
Unsere eigenen Beobachtungen in Österreich haben gezeigt, dass auch Patienten im palliativen Setting von der Rehabilita- tion profi tieren – dies im Sinne einer Reduktion von Schmer- zen. Nicht zuletzt diese Beobachtungen führten dazu, dass die Pensionsversicherung die OR auch für Betroffene im nicht ku- rativen Setting offi ziell öffneten. International wurde nachge- wiesen, dass Patienten von einer ambulanten palliativen Be- treuung profi tieren, also ist es naheliegend, die POR jenen Pa- tienten zu ermöglichen, die aus der Rehabilitation einen Nut- zen ziehen.
Die Grenze zwischen POR und PC wird also nicht durch die Diagnose bestimmt, sondern durch die Ressourcen, sowohl des Rehabilitanden als auch der Sonderkrankenanstalt. Die v.a.
pfl egerischen Möglichkeiten einer OR sind nicht vergleichbar mit jenen einer Akuteinrichtung oder einer Palliativstation.
Wir handhaben es so, dass es keine Grenzen gibt bzw. dass der Betroffene diese Grenze vorgibt. Im Vordergrund steht ein klärendes Gespräch zwischen Rehabilitand und Einrichtung über die Möglichkeiten und Unmöglichkeiten der Behandlung mit Beachtung der Kapazitäten sowohl des Patien ten als auch der Sonderkrankenanstalt. Ziel ist es, Abbrüche während der Rehabilitation mit negativen Auswirkungen oder Rückschlä- gen zu vermeiden.
Dafür ist es notwendig, dass Betroffener, zuweisender Arzt, Sozialversicherung und Reha-Einrichtung möglichst schon im Vorfeld Ziele des Aufenthalts klären. In unserer Einrichtung ist ein Karnofsky-Index von 60 % ein Richtwert. Erreicht ein möglicher Rehabilitand diesen Status nicht, gibt es in Öster- reich immer noch die Möglichkeit, dass er durch einen Fami- lienangehörigen begleitet wird und ihm somit die Rehabilita- tion ermöglicht wird. Auch der Angehörige kann vom Aufent- halt profi tieren, an der Behandlung und den Fortschritten teil- nehmen bzw. mitbetreut werden.
Somit möchte ich nicht von der Grenze zwischen PC und OR sprechen, sondern eher von den Gemeinsamkeiten. Als ausge- zeichnetes Beispiel dient dafür Eduardo Bruera, der von vie- len als Papst der PC bezeichnet wird. Er leitet als Onkolo- ge und Palliativmediziner am MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA, das Department of Palliative Care & Re- habilitation Medicine – die intensive Verzahnung dieser Diszi- plinen, um im Sinne des Betroffenen eine optimale Unterstüt- zung zu gewährleisten.
Ausblick in die Zukunft: Vernetzung der Rehabilitationsmaßnahmen
Wenn wir im letzten Abschnitt viel über die Studie von Temel diskutierten [28], zeigt uns jene von Bakitas et al. [30] darü- ber hinaus, wie die Betreuung in der Zukunft aussehen könn-
30 J PNEUMOLOG 2015; 3 (2)
te. In dieser Studie wurde, wie oben beschrieben, die regulä- re Betreuung um wöchentliche Telehealth-Coaching-Einhei- ten erweitert. In Anbetracht der Strukturen am MDA können wir feststellen, dass eine stationäre POR nur Teil eines Betreu- ungskonzeptes sein kann, in dem Betroffene und Angehörige eine optimale Versorgung erfahren.
Diese optimale Versorgung liegt meines Erachtens in einer sta- tionären Rehabilitation, die ambulant fortgesetzt und um tele- medizinisches Coaching ergänzt wird. Wenn wir sehen, dass Patienten von diesen Einrichtungen profi tieren – die jeweils unabhängig voneinander ausgewertet wurden – ist es dann le- gitim, nach einer Operation, Bestrahlung oder Chemothera- pie nicht an Rehabilitation zu denken, wenn wir von einer op- timalen supportiven Versorgung sprechen? Ist es gerechtfer- tigt, die stationäre Rehabilitation nicht ambulant fortzusetzen bzw. die Behandlung nicht um mögliches, effektives und ei- gentlich günstiges telemedizinisches Feintuning zu ergänzen, wenn dies solche Vorteile bringt [30]?
Vor allem haben die Daten gezeigt, dass ein früher Beginn der supportiven Therapieformen einen großen Vorteil bringt – und was anderes als eine supportive Therapie sind die Möglichkei- ten der Rehabilitation – stationär, ambulant bzw. individuali- siert und unmittelbar mittels Telehealth-Methoden?
So kann die stationäre POR alleine ein Tropfen auf den heißen Stein sein, ist sie jedoch Teil eines integriertes Versorgungs- konzeptes, ist sie der stete Tropfen, der den Stein höhlt – und alles vorbereitet, um den Menschen und die Angehörigen auf diesem Weg zurück ins Leben zu begleiten.
Interessenkonfl ikt
Keiner
Literatur:
1. Rochester CL. Exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. J Rehabil Res Dev 2003; 40: 59–80.
2. de-Torres JP, Wilson DO, Sanchez-Salcedo P et al. Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Development and validation of the COPD Lung Cancer Screening Score. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191: 285–91.
3. Salhi B, Troosters T, Behaegel M et al. Ef- fects of pulmonary rehabilitation in patients with restrictive lung diseases. Chest 2010;
137: 273–9.
4. Spruit MA, Janssen PP, Willemsen SC et al. Exercise capacity before and after an 8-week multidisciplinary inpatient rehabilita- tion program in lung cancer patients: a pilot study. Lung Cancer 2006; 52: 257–60.
5. Cesario A, Ferri L, Galetta D et al. Post- operative respiratory rehabilitation after lung resection for non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2007; 57: 175–80.
6. Stigt JA, Uil SM, van Riesen SJ et al. A randomized controlled trial of postthoracoto-
my pulmonary rehabilitation in patients with resectable lung cancer. J Thorac Oncol 2013;
8: 214–21.
7. Nagamatsu Y, Maeshiro K, Kimura NY et al. Long-term recovery of exercise capacity and pulmonary function after lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 1273–8.
8. Rivas-Perez H, Nana-Sinkam P. Integrating pulmonary rehabilitation into the multidisci- plinary management of lung cancer: a review.
Respir Med 2015; 109: 437–42.
9. Nagarajan K, Bennett A, Agostini P, Naidu B. Is preoperative physiotherapy/pulmonary rehabilitation benefi cial in lung resection pa- tients? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;
13: 300–2.
10. Divisi D, Di Francesco C, Di Leonardo G, Crisci R. Preoperative pulmonary rehabilita- tion in patients with lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Cardio- thorac Surg 2013; 43: 293–6.
11. Bagan P, Oltean V, Ben Abdesselam A et al. [Pulmonary rehabilitation and non-invasive ventilation before lung surgery in very high- risk patients]. Rev Mal Respir 2013; 30: 414–
9.
12. Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M et al.
Phase III study of concurrent versus sequen- tial thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine, and cisplatin in unre- sectable stage III non-small-cell lung cancer.
J Clin Oncol 1999; 17: 2692–9.
13. Holmes MD, Chen WY, Feskanich D et al.
Physical activity and survival after breast can- cer diagnosis. JAMA 2005; 293: 2479–86.
14. Wiskemann J, Huber G. Physical exercise as adjuvant therapy for patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation.
Bone Marrow Transplant 2008; 41: 321–9.
15. Ballard-Barbash R, Friedenreich CM, Courneya KS et al. Physical activity, biomark- ers, and disease outcomes in cancer survi- vors: a systematic review. J Natl Cancer Inst 2012; 104: 815–40.
16. Meyerhardt JA, Heseltine D, Niedzwiecki D et al. Impact of physical activity on cancer recurrence and survival in patients with stage III colon cancer: fi ndings from CALGB 89803.
J Clin Oncol 2006; 24: 3535–41.
17. Meyerhardt JA, Giovannucci EL, Holmes MD et al. Physical activity and survival after colorectal cancer diagnosis. J Clin Oncol 2006; 24: 3527–34.
18. Kuiper JG, Phipps AI, Neuhouser ML et al.
Recreational physical activity, body mass in- dex, and survival in women with colorectal cancer. Cancer Causes Control 2012; 23:
1939–48.
19. Kenfi eld SA, Stampfer MJ, Giovannucci E, Chan JM. Physical activity and survival after prostate cancer diagnosis in the health pro- fessionals follow-up study. J Clin Oncol 2011;
29: 726–32.
20. Richman EL, Kenfi eld SA, Stampfer MJ et al. Physical activity after diagnosis and risk of prostate cancer progression: data from the cancer of the prostate strategic urologic re- search endeavor. Cancer Res 2011; 71: 3889–
95.
21. van Haren IE, Timmerman H, Potting CM et al. Physical exercise for patients undergo- ing hematopoietic stem cell transplantation:
systematic review and meta-analyses of ran-
domized controlled trials. Phys Ther 2013; 93:
514–28.
22. Paul KL. Rehabilitation and exercise con- siderations in hematologic malignancies. Am J Phys Med Rehabil 2011; 90: S88–94.
23. Chlebowski RT, Blackburn GL, Thomson CA et al. Dietary fat reduction and breast can- cer outcome: interim effi cacy results from the Women‘s Intervention Nutrition Study. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 1767–76.
24. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Dietary counseling improves pa- tient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 2005;
23: 1431–8.
25. Geissler D, Klocker J, Klocker-Kaiser U.
Onkologische Rehabilitation: Pilotprojekt im Humanomed Zentrum Althofen. Spektrum Onkologie 2013; 1: 14–8.
26. Von Korff M, Gruman J, Schaefer J et al.
Collaborative management of chronic illness.
Ann Intern Med 1997; 127: 1097–102.
27. Reticker AL, Nici L, ZuWallack R. Pulmon- ary rehabilitation and palliative care in COPD:
Two sides of the same coin? Chron Respir Dis 2012; 9: 107–16.
28. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A et al.
Early palliative care for patients with meta- static non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010; 363: 733–42.
29. Langer CJ, Manola J, Bernardo P et al.
Cisplatin-based therapy for elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer:
implications of Eastern Cooperative Oncology Group 5592, a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 173–81.
30. Bakitas MA, Tosteson TD, Li Z et al. Early Versus Delayed Initiation of Concurrent Pal- liative Oncology Care: Patient Outcomes in the ENABLE III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2015; 33: 1438–45.
31. Fadul N, Elsayem A, Palmer JL et al. Sup- portive versus palliative care: what‘s in a name?: a survey of medical oncologists and midlevel providers at a comprehensive cancer center. Cancer 2009; 115: 2013–21.
Relevanz für die Praxis
– Körperliches Training kann das Überleben nach einer Krebserkrankung verlängern.
– Körperliches Training kann die Rezidivrate nach einer Krebserkrankung reduzieren.
– Die Effekte der psychoonkologischen Betreuung wäh- rend eines stationären Programms sind langanhaltend.
– Eine optimale Supportivtherapie und Palliative Care verlängert das Überleben und verbessert die Lebens- qualität von Patient und Angehörigem.
– Die Grenzen zwischen Rehabilitation, Supportivbe- handlung und Palliative Care können nicht eng gezo- gen werden, wir sprechen mehr von Überschneidungen und Schnittstellen.
– Die Vernetzung der Rehabilitationsmaßnahmen lie- gen in der Kombination von stationärer und ambulan- ter Möglichkeiten optimiert durch Methoden von Tel- ehealth-Coaching.
