P.b.b. 02Z031105M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Preis: EUR 10,–
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mit Autoren- und Stichwortsuche Fallbericht: Thoraxschmerz nach
Skiunfall
Wallner H, Pichler M
Journal für Kardiologie - Austrian
Journal of Cardiology 2002; 9 (9)
398-401
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Das Serviceportal für medizinische Fachkreise398 J KARDIOL 2002; 9 (9) Rubrik: Fallbericht
Fallbericht:
Thoraxschmerz nach Skiunfall
H. Wallner, M. Pichler
Moderiert durch Univ.-Prof. Dr. Kurt Huber
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■ ■ Einleitung
Wir berichten von einer englischen Patientin, die aufgrund bestehender Thoraxschmerzen nach einem Skiunfall von einem peripheren Krankenhaus zu einer Herzkatheteruntersuchung an unserer Institution angemeldet wurde.
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■ ■ Anamnese
Die 42 Jahre alte englische Patientin (55 kg, 160 cm), Mutter von vier Kindern, kollidierte mit einem zweiten Skifahrer, wobei sich unmittelbar danach anhaltende Thoraxschmerzen einstellten. Bei sich verschlechternden Symptomen erfolgte eine Untersuchung an der Unfallchirurgischen Abteilung ei- nes peripheren Krankenhauses mit der Diagnose einer Thoraxkontusion ohne sichtbare Verletzungszeichen und Aus- schluß einer Fraktur.
Anamnestisch waren keine Vorerkrankungen und auch kei- ne kardialen Risikofaktoren bekannt.
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■ ■ Klinischer Untersuchungsbefund
Die internistische kardiopulmonale Untersuchung ergab keine Auffälligkeiten, im Thoraxröntgen zeigte sich ein normal konfiguriertes, kompensiertes Cor mit unauffälligen Lungen- feldern. Im abgeleiteten EKG fanden sich ein Sinusrhythmus mit 53/Min, eine reguläre PQ-Zeit, QRS-Dauer, diskrete ST- Streckenveränderungen in den Ableitungen V3–V6 mit Ab- flachung der T-Wellen.
Zur Beobachtung wurde die Patientin weiter hospitalisiert, die anfängliche Laborroutine inklusive der herzspezifischen Enzyme war unauffällig. Die drei Tage nach dem Unfallge- schehen durchgeführten Laboruntersuchungen zeigten erst-
mals erhöhte CK-Werte (440 U/l) mit einem CKMB-Anteil von über 10 % (51 U/l) mit konsekutiver Übernahme auf die Interne Abteilung. In der Echokardiographie wurde eine uneingeschränkte Linksventrikelfunktion beschrieben, die Klappen hämodynamisch und funktionell unauffällig. Bei be- stehenden Thoraxschmerzen wurde eine antianginöse Thera- pie mit Nitroglyzerin, Betablocker und Heparin eingeleitet. Es erfolgte die Anmeldung zu einer Herzkatheteruntersuchung 5 Tage nach dem Unfallgeschehen, wobei die Patientin noch am Tag der Transferierung der invasiven Koronardiagnostik zuge- führt wurde.
Der gemessene Blutdruck war 105/80 mmHg, im EKG (Abb. 1) nach wie vor diskrete ST-T-Streckenveränderungen in den Vorderwandableitungen, die CK wieder im Normbe- reich (59 U/l), das Troponin I mit 16,3 µg/l (Normwert unter 0,5) noch deutlich erhöht.
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■ Koronarangiographie
Im Baseline-Angiogramm des linken Kranzgefäßsystems (Abb. 2, 3) bestand eine subokklusive Einengung des Haupt- stammes bis zur Bifurkation, bedingt durch eine Dissektion mit konsekutiver Thrombusbildung. Insbesondere im LAD- Stromgebiet kam es dadurch zu einer Kontrastmittelfluß- verzögerung entsprechend einem TIMI 2-Flußverhalten. Die Arteria circumflexa und die LAD waren glatt konturiert, ohne Hinweise auf arteriosklerotische Veränderungen.
Die mittelgroß angelegte rechte Kranzarterie (Abb. 4) zeig- te ein ausgeprägtes Blush-Phänomen und eine retrograde Kollateralisation der LAD bis zur Hauptstammregion.
Im weiteren Verlauf kam es zu einem dramatischen Blut- druckabfall der Patientin mit dem Vollbild eines kardiogenen Schocks bei einem systolischen RR von 20 mmHg, der sofor- tige Reanimationsmaßnahmen erforderte. Aufgrund der le-
Abbildung 2: Subtotale LM-Stenose, LAO Abbildung 1:
EKG vor dem Eingriff
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J KARDIOL 2002; 9 (9) 399 bensbedrohlichen Situation entschlossen wir uns zu einer
perkutanen koronaren Intervention der ungeschützten Haupt- stammstenose nach Wechsel auf einen 6-French-Führungs- katheter mit problemloser Sondierung der LAD. Die durchge- führte PTCA (Ballon 3,0 × 20 mm, Inflationsdruck 14 Atmo- sphären, 10 Sec.) zeigte keinen angiographischen Erfolg, so daß eine Stentimplantation (Abb. 5) durchgeführt wurde. Auf- grund des Heranreichens der thrombotischen Formation mit der Dissektionsmembran bis an die Bifurkationsregion mit Beteiligung der ostialen LAD erfolgte die Stentinsertion über die A. circumflexa in die LAD (Tetra 3,5 × 23 mm, Inflations- druck 14 Atmosphären, Inflationszeit 10 Sec.).
Nach Deflation war der Hauptstamm offen, ohne Residual- stenose, mit promptem Kontrastmittelflußverhalten (TIMI 3- Fluß), die A. circumflexa am Abgang durch den Stent (stent- jailed) kompromittiert (Abb. 6). Ab diesem Zeitpunkt war die Patientin hämodynamisch stabil und hatte unter laufender Katecholamingabe wieder einen systolischen Druck von 100 mmHg.
Periprozedural erfolgten noch die gewichtsbezogene Bolus- applikation von Abciximab sowie die Gabe von unfraktionier- tem Heparin (10.000 E).
Mit einem zweiten Draht wurde die A. circumflexa durch den Stent sondiert und ein strut-shifting mit einem 3,0 × 15 mm großen Ballon (Abb. 7) durchgeführt. Das abschließende Angiogramm (Abb. 8) zeigte auch hier ein optimales Dilata-
Abbildung 8: Ergebnis
tionsergebnis. Nachdem es durch die Akutintervention zu ei- ner raschen Besserung des Blutdruckverhaltens gekommen war, konnte auf eine intraaortale Ballongegenpulsation (IABP) verzichtet werden.
Unter stabilen Verhältnissen erfolgte der Transfer auf die kardiologische Intensivstation. Für weitere 12 Stunden er- folgte die Infusion mit Abciximabin Kombination mit 2×
60 mg Enoxaparin, 300 mg Clopidogrel (loading dose) und 100 mg Aspirin.
Der weitere Verlauf der Patientin war komplikationslos, eine weitere Erhöhung der kardialen Marker wurde 6 und 12 Stunden postprozedural nicht mehr registriert. Die Entlassung erfolgte nach 10 Tagen in die Heimat.
Eine Kontrollkoronarangiographie 3 Tage nach Erstinter- vention ergab ein zufriedenstellendes angiographisches Früh- resultat.
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■ Follow-up
Die 7 Monate nach dem Ersteingriff durchgeführte Kontroll- angiographie (Abb. 9) zeigte ein ausgezeichnetes Spät- ergebnis ohne Rest- oder Rezidivstenose, und in der Laevo- kardiographie (Abb. 10, 11) wurde eine uneingeschränkte Linksventrikelfunktion, insbesondere gutes Kontraktions- verhalten der Vorderwand, dokumentiert.
Abbildung 6: „Stent-jailed“ LCX Abbildung 7: Strut-shifting, Doppeldraht
Abbildung 5: Stentinsertion LM Abbildung 3: Subtotale LM-Stenose, RAO Abbildung 4: RCA, Blush, Kollateralen zum LAD-Strom-
gebiet
400 J KARDIOL 2002; 9 (9) Rubrik: Fallbericht
Abbildung 9: Follow-up, 7 Monate nach Intervention Abbildung 10: Follow-up, LV-Systole Abbildung 11: Follow-up, LV-Diastole
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■ ■ Diskussion
Koronardissektionen als Folge traumatischer Einwirkungen sind nicht unbekannt. Als Prädilektionsstellen sind aufgrund verstärkter Scherkräfte Bifurkationsregionen gegeben. Dissek- tionen des Hauptstammes stellen eher die Ausnahme dar. Im zitierten Fallbericht mag eine mögliche Disposition der anato- misch auffällig lange Hauptstamm der linken Kranzarterie ge- wesen sein. Hinweise für eine mögliche Bindegewebserkran- kung bestanden nicht.
Die Option einer herzchirurgischen Akutintervention wur- de überlegt, aufgrund des Zeitfaktors jedoch davon Abstand genommen.
Die periprozedurale Applikation des Glykoprotein-IIb/
IIIa-Inhibitors sehen wir, trotz des Unfallgeschehens, aufgrund der ausgeprägten Thrombusformation mit TIMI-Flußverzö- gerung und der lebensbedrohlichen Akutsituation als gerecht- fertigt an.
Korrespondenzadresse:
OA Dr. med. Hubert Wallner
Landeskliniken Salzburg, 2. Medizin Kardiologie A-5020 Salzburg, Müllner Hauptstraße 48 E-Mail: [email protected]
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■ Kommentar 1
von P. Siostrzonek, Wien
Zu Frage 1:
Die Mortalität der akuten Bypassoperation im kardiogenen Schock mit kritischer Hauptstammstenose/Verschluß ist hoch.
Die notfallsmäßige PTCA bzw. Stentimplantation wird daher von vielen Zentren als vorteilhafte Alternative in der Akut- situation angesehen. Für die Katheterintervention spricht die Tatsache, daß eine Akutangiographie ohnedies notwendig ist und die Revaskularisation ohne Zeitverlust und mit relativ hohen primären Erfolgsraten von 70–90 % durchgeführt wer- den kann. Zwischenzeitlich kann das herzchirurgische Team verständigt werden und gegebenenfalls bei nicht erfolgreicher Intervention zum Einsatz kommen. Die mehrfach berichtete hohe Spitalsmortalität von 30–60 % nach Hauptstamminter- vention bei Patienten mit Infarkt und kardiogenem Schock steht sicherlich vor allem mit dem Verlust an kontraktilem Myokard und dem schockbedingten Multiorganversagen und weniger mit dem interventionellen Vorgehen in Zusammen- hang. Bei koronarmorphologisch zufriedenstellendem Resul- tat kann daher im allgemeinen auf eine Bypassoperation ver- zichtet werden. Lediglich im Fall von weiteren relevanten, interventionell nicht angehbaren Stenosen oder bei insuffizi- entem Akutergebnis müßte eine zusätzliche Bypassoperation auch in der subakuten Phase in Betracht gezogen werden.
Zu Frage 2:
Obwohl in mehreren Serien über recht gute Langzeitergeb- nisse nach erfolgreicher Hauptstammintervention berichtet wurde, so lag die 1a-Mortalität in diesem Patientenkollektiv doch immerhin bei 7–11 %. Dabei konnten ein Patientenalter
> 75 a, eine LVEF < 30 %, das initiale Vorliegen von Infarkt und Schock sowie eine vorbestehende Niereninsuffizienz als Risikofaktoren identifiziert werden. Bei Nichtvorliegen dieser prognostisch ungünstigen Faktoren betrug die 1a-Mortalität in einer Serie lediglich 3,4 %. Auch wenn hier neben der in 20–35 % berichteten Restenoserate offensichtlich auch andere Faktoren eine wesentliche Rolle spielen, so erscheint eine engmaschige angiographische Kontrolle angebracht. Zu be- denken ist, daß im gegenständlichen Fall eine Intervention unter Einbeziehung der Hauptstammbifurkation durchgeführt wurde, was sicherlich ein erhöhtes Restenoserisiko mit sich Es ergeben sich folgende Fragen:
Frage 1: Wie wäre Ihre Vorgangsweise nach erfolg- reicher notfallsmäßiger Hauptstamm-Stent- implantation? Rasche Bypassoperation oder Zuwarten bis zur Kontrolle?
Frage 2: Wann sehen Sie den optimalen Zeitpunkt zur Reangiographie?
Frage 3: Welche diagnostischen Maßnahmen würden Sie bei anhaltenden Thoraxschmerzen nach Thoraxtrauma setzen?
J KARDIOL 2002; 9 (9) 401 zieht. Bei Patienten mit Risikokonstellation würde ich eine
Kontrollangiographie nach 2 und 4 Monaten und generell bei allen Patienten eine unverzügliche Angiographie bei Wieder- auftreten von auch nur geringen pektanginösen Beschwerden empfehlen. In Zukunft wird gerade bei Hauptstammläsionen die Verwendung von zytostatikabeschichteten Stents eine überlegenswerte Option darstellen.
Zu Frage 3:
Bei stumpfem Thoraxtrauma ist stets an das Vorliegen einer kardialen Beteiligung zu denken. Kardiale Komplikationen betreffen häufig das Vorliegen einer umschriebenen Myokard- kontusion, daneben können seltener auch Verletzungen der Koronarien, des Perikards, der Herzklappen und der thoraka- len Aorta vorliegen. Im EKG sind ST-Streckenveränderungen (meist unspezifische ST-Senkungen) und Arrhythmien häufig zu beobachten, gelegentlich können auch Schenkelblockie- rungen auftreten. Angesichts des fast immer gleichzeitig vor- liegenden Skelettmuskeltraumas kommt dem Nachweis myo- kardspezifischer Marker (Troponine) besondere Bedeutung zu. Die Echokardiographie ermöglicht einerseits die Erken- nung von groben strukturellen Läsionen sowie den Nachweis von regionalen Wandbewegungsstörungen des rechten und linken Ventrikels, wobei diese meist direkt durch die Myo- kardkontusion und wesentlich seltener durch eine zusätzliche Koronargefäßverletzung verursacht sind. Der gegenständliche Fallbericht macht die diagnostische Problematik jedoch deut- lich, da posttraumatische Thoraxschmerzen, unspezifische EKG-Veränderungen und eine Erhöhung kardialer Marker nach einem Thoraxtrauma auch ohne koronares Problem nicht ungewöhnlich sind. Es ist überraschend, daß sich echo- kardiographisch keine Wandbewegungsstörung dokumentie- ren ließ, aber auch ein positiver Befund hätte wahrscheinlich keine Unterscheidung zwischen Myokardkontusion und Koronargefäßverletzung ermöglicht. Andere bildgebende Ver- fahren wie Spiral-CT und MRI mögen bei unklarem Verlet- zungsausmaß durchaus hilfreich sein, sind derzeit aber eben- falls nicht imstande, eine Koronargefäßläsion mit brauchbarer Sensitivität und Spezifität zu erkennen.
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■ ■ Kommentar 2
von F. Weidinger, Innsbruck
Zu Frage 1:
Diese Frage kann nicht allgemein beantwortet werden. Die Entscheidung hängt vom allgemeinen Risiko des Patienten, vom Schweregrad der KHK und vom Akutergebnis der Inter-
vention ab. Das Stenting des ungeschützten Hauptstammes kann bei Patienten mit niedrigem Risiko mit einem sehr guten Langzeitergebnis verbunden sein. Dies betrifft allerdings über- wiegend elektive Interventionen. Bei der notfallsmäßigen Hauptstammdilatation liegen sehr oft Gründe vor, eine Bypass- operation trotz akzeptablem Akutergebnis kurzfristig anzu- streben. Den vorliegenden Fall sehe ich als eine seltene Ausnah- me, da die Patientin jung ist und keine KHK hat, aber dennoch aufgrund des plötzlichen kardiogenen Schocks einen Notfall darstellte. Aufgrund des jungen Alters und des sehr guten Primärergebnisses erscheint jedoch ein Zuwarten gerechtfer- tigt. Aber, wie gesagt, ein Zuwarten und konservatives Vorge- hen nach notfallsmäßiger Hauptstammintervention stellt sicher die Ausnahme dar.
Zu Frage 2:
Die Crux nach Hauptstamm-Stenting ist natürlich die Gefahr der Stentthrombose, die bei diesem Gefäß mit hoher Wahr- scheinlichkeit tödlich ausgehen würde. Die Veranlassung zur Reangiographie ist üblicherweise die Erfassung der Reste- nose, die typischerweise in einem Zeitraum von 3–6 Monaten auftritt. Da die angiographische Kontrolle nur eine sehr be- schränkte Information über die Gefahr einer späten Stent- thrombose geben kann, gibt es auch keinen optimalen Zeit- punkt der Reangio. Gefühlsmäßig würde ich sagen, 3 Monate.
Eine längere Beobachtungsphase unmittelbar nach der Inter- vention im Spital ist jedoch aus meiner Sicht unbedingt emp- fehlenswert. Hier würde ich ein Minimum von einer Woche ansetzen.
Zu Frage 3:
Zur Routine gehören EKG, Thorax-Röntgen und ein Echo- kardiogramm sowie die Herzenzyme. Je nach Stärke des Trau- mas und der Symptomatik auch ein Thorax-CT.
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■ ■ Stellungnahme zu den Kommentaren
Es ist richtig, daß die vorgestellte Kasuistik einer Haupt- stamm-PCI eine besondere Situation darstellt, da keine KHK be- steht und dadurch ein weiteres Zuwarten ohne chirurgische Revaskularisation entsprechend dem klinischen Verlauf gerecht- fertigt erscheint. Mit den jetzt verfügbaren Drug Eluting Stents wird es aber auch zu einer Neubewertung der Katheterinter- ventionen bei Hauptstammläsionen kommen, wobei die Notwen- digkeit von anschließenden Bypassoperationen relativiert wird und vom Ausmaß des Koronargefäßbefundes, der Linksventri- kelfunktion sowie der Komorbidität bestimmt werden wird.
H. Wallner, Salzburg
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